空心螺釘治療肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折32例

[摘要] 目的 觀察肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折空心螺釘治療的臨床效果。 方法 對32例肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，選用臂叢麻醉下行手法復(fù)位，腫脹消退后采用切開復(fù)位空心螺釘植入固定治療。 結(jié)果 術(shù)后隨訪6～18個月，平均12個月。術(shù)后患肢功能、肩關(guān)節(jié)的活動范圍以及解剖關(guān)系恢復(fù)。 結(jié)論 肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，骨折移位明顯者應(yīng)采用手術(shù)治療，給予切復(fù)內(nèi)固定術(shù)加肩袖修復(fù)治療，空心螺釘具有固定全面、牢靠，且能夠早期行肩關(guān)節(jié)功能活動，能使肩關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肩關(guān)節(jié)脫位；肱骨大結(jié)節(jié)骨折；空心螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0156-02

肱骨大結(jié)節(jié)骨折合并脫位有局部疼痛、腫脹、肩關(guān)節(jié)活動障礙等臨床表現(xiàn)，移位明顯者，可捫及異常活動及骨擦音等。該骨折情況較為常見，多為急性肩關(guān)節(jié)脫位造成，約占肩關(guān)節(jié)脫位患者的30%左右[1]。隨著社會的發(fā)展，近年來本病有所增加，2006年3月～2010年3月采用空心螺釘治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折32例，收到較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年3月～2010年3月為我院骨科病區(qū)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者，共32例，男27例，女5例，年齡23～62歲，平均（39±1.2）歲，全部病例均攝有肩關(guān)節(jié)正位片及穿胸位片。其中交通傷11例，體育運動傷12例，生活傷6例，墜落傷3例。均為肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，創(chuàng)傷至手術(shù)時間0～7 d，平均3 d。

1.2 治療方法

內(nèi)固定材料選用3.5 mm鈦質(zhì)空心螺釘。術(shù)前均在臂叢麻醉下行肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)術(shù)，手法復(fù)位成功，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位程度大于1 cm。待患肢充分消腫后擇期手術(shù)治療。全身麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉，體位采用仰臥位，墊高患肩，或者采用沙灘床臥位。在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)取長約4 cm的切口，逐層切開皮膚、游離皮下組織，電凝止血，鈍性分開三角肌，顯露出肱骨大結(jié)節(jié)，用小點狀復(fù)位鉗或者布巾鉛行骨折臨時復(fù)位固定，克氏針固定復(fù)位骨塊，依骨折塊的大小采用1～2枚空心釘固定，合并肩袖損傷5例均予以修補(bǔ)，C型臂下透視復(fù)位情況，被動活動肩關(guān)節(jié)無活動受限。術(shù)后第3天三角帶懸吊固定，囑患者取半坐位。1周內(nèi)行肱二頭肌能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能鍛煉暫時不進(jìn)行。1 周起開始被動活動約40°。術(shù)后8周行X線片骨折線模糊，加強(qiáng)功能鍛煉。約12～14周攝X線片骨折愈合，逐步增加大訓(xùn)練力量和范圍。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Neer肩關(guān)節(jié)百分評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，評分項目：功能、疼痛、活動度、解剖復(fù)位四個方面分別進(jìn)行[2]：功能30分，疼痛35分，解剖復(fù)位10分，活動度25分；分級標(biāo)準(zhǔn)： 90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70 分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后對32例患者隨訪，時間6～18個月，平均12個月。隨訪期間，患者未出現(xiàn)傷口感染，螺釘未出現(xiàn)松動，平均愈合時間為6.2個月，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)以隨訪期間患者肢體功能恢復(fù)情況結(jié)合不同時期的X線片，進(jìn)行綜合判斷。見表1?；颊卟捎每招穆葆斨委熜Ч隙?，功能、疼痛、解剖復(fù)位、肩關(guān)節(jié)活動范圍及各項指標(biāo)基本恢復(fù)正常，優(yōu)良率均達(dá)到80%以上，效果值得肯定。

3 討論

肩關(guān)節(jié)由肱骨、肩胛骨、鎖骨及其附屬結(jié)構(gòu)組成，共有6個部分構(gòu)成了肩關(guān)節(jié)復(fù)合體，在整個肩部運動中，除盂肱關(guān)節(jié)本身外，肩鎖關(guān)節(jié)在冠狀面的活動范圍約30°，胸鎖關(guān)節(jié)約40°，鎖骨的軸向旋轉(zhuǎn)活動約30°，肩胛骨在冠狀面的旋轉(zhuǎn)約60°，肩胛骨在水平面的前屈和后伸活動范圍約40°，由于肩關(guān)節(jié)的解剖特點所決定，肩關(guān)節(jié)在最大外旋位外展上舉和90°內(nèi)旋位前屈上舉活動最終都可達(dá)到肩關(guān)節(jié)的最大上舉位。另外肩部的上舉活動也有脊柱運動的參加，當(dāng)單臂外展上舉達(dá)到上肢與軀干夾角180°時，肩關(guān)節(jié)的符合運動僅占150°～155°，脊柱向?qū)?cè)代償性側(cè)彎構(gòu)成了剩下的25°～30°。肩關(guān)節(jié)的活動范圍有前屈、后伸運動，外展與內(nèi)收，上舉和下降，內(nèi)旋及外旋，肩關(guān)節(jié)在水平面內(nèi)的后伸和前屈活動。肱骨頭和肩胛盂之間的基本運動形式有滾動、滑動、旋轉(zhuǎn)及漂浮運動。

肱骨頭的血供主要由腋動脈發(fā)出的分支供給營養(yǎng)，故肱骨的頭的學(xué)運好壞直接影響著治療結(jié)果的判斷和治療方法的選擇。腋動脈的分支有旋肱前動脈及旋肱后動脈，肱骨頭的血供主要靠旋肱前動脈供給，旋肱后動脈支配少部分肱骨頭的學(xué)運，并且二者在肱骨頭內(nèi)有吻合支，故在肩關(guān)節(jié)手術(shù)時要特別注意肩關(guān)節(jié)周圍的血供，避免損傷這些血管。

肩關(guān)節(jié)是人體中最靈活的關(guān)節(jié)，但同時也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的組成有6個關(guān)節(jié)：分別是肩肱關(guān)節(jié) 、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和肩胛與胸壁間關(guān)節(jié)，因為肱骨頭較大呈球形，肩關(guān)節(jié)由肱骨頭和肩盂構(gòu)成，是典型的球窩關(guān)節(jié)，其活動有前屈、后伸、內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外、環(huán)轉(zhuǎn)活動，關(guān)節(jié)盂只接觸肱骨頭約1/3左右。因此，肩關(guān)節(jié)的活動度是全身最大的，且肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊相對松弛。正是因為肩關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點[3，4]，所以肩關(guān)節(jié)在遭受創(chuàng)傷后，特別容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)的脫位，并且在臨床上是特別常見的脫位之一。

肩關(guān)節(jié)脫位的類型有4種，分別是前脫位（最常見）、后脫位、上脫位和下脫位等，前脫位的發(fā)生率約占肩關(guān)節(jié)脫位的95%左右，前直接外力可以造成肱骨頭脫位，主要的發(fā)生機(jī)制是肩外展，后伸伴外旋的外力，由于肱骨頭的頂壓，造成肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷，若外力不減可使肱骨頭向前方移位，此型脫位多合并肩袖的損傷和肱骨大結(jié)節(jié)的撕脫骨折。

肩關(guān)節(jié)的急性前脫位臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、畸形、活動受限，患者常以健手扶持患肢前臂、頭傾向患側(cè)以緩解疼痛癥狀，上臂處于輕度外展、外旋、前屈位，肩部失去圓鈍平滑的輪廓，形成典型的方肩，患肩呈彈性固定狀態(tài)位于外展30°，試圖任何方向的活動都可引起疼痛加重。觸診肩峰下空虛，常在喙突下、腋窩部位觸到脫位的肱骨頭，患肩不能內(nèi)旋、內(nèi)收。當(dāng)患者手掌放在對側(cè)肩上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)不能貼近胸壁。

肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法有以下幾種：，是常用的復(fù)位方法是Hippocratic復(fù)位法，操作簡單、方便，一人操作即可，患者采用仰臥位，醫(yī)生站患肩旁，醫(yī)生用靠近患者肩部的足蹬在患肩的腋下側(cè)胸處，雙手順勢牽引患者腕部，漸漸的加大牽引力量，同時輕微內(nèi)旋、外旋上肢，解脫肱骨頭與盂的絞鎖并逐漸內(nèi)收上臂。此時可明顯感到脫位的肱骨頭復(fù)位引起的復(fù)位響聲和滑動感，查看患肩部外形恢復(fù)飽滿，查搭肩試驗（-），復(fù)位成功，其他的復(fù)位方法有Stimson法、Kocher法等，復(fù)位一旦成功，立即拍X線片復(fù)查，再次評估肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折骨塊移位程度，必要時做螺旋CT+三維重建[5]。

對于合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，治療有非手術(shù)與手術(shù)療法兩種，若大結(jié)節(jié)完全撕脫，非手術(shù)一般采用長臂石膏或上臂外展架制動，手術(shù)方法多采用克氏針張力帶、松質(zhì)骨螺釘和可吸收螺釘?shù)确椒╗6]。一般而言，術(shù)后配合相關(guān)理療及康復(fù)鍛煉，均能起到較好的臨床效果[7]。

本研究采用空心螺釘固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，具有創(chuàng)傷小、固定確切、能早期行功能鍛煉等優(yōu)點，筆者在臨床運用時，收到了較好的臨床效果，故應(yīng)空心螺釘治療肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)骨折值得臨床推廣。

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（收稿日期：2013-04-09）