早發(fā)型重度子癇前期54例臨床分析

[摘要] 目的 探討早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病孕周與其相關(guān)并發(fā)癥及新生兒預(yù)后的關(guān)系。 方法 回顧性分析我院收治重度子癇前期的54例病例資料，根據(jù)孕周不同分為三組，A組：（孕周<28周）、B組：（28≤孕周<32周）、C組：（32≤孕周<34周），就發(fā)病孕周、并發(fā)癥及母兒結(jié)局進(jìn)行分析。 結(jié)果 早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)病孕周越早、并發(fā)癥越多，但三組間相比較無顯著性差異（P > 0.05）；三組間新生兒窒息率及死亡率有顯著性差異（P < 0.05）。 結(jié)論 早發(fā)型重度子癇前期新生兒窒息率及死亡率隨著孕周的延長而降低；適當(dāng)期待治療，適時(shí)終止妊娠可改善新生兒結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 早發(fā)型重度子癇前期；妊娠并發(fā)癥；新生兒窒息率；圍生兒死亡率；期待治療

[中圖分類號] R714.24+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0151-02

早發(fā)型重度子癇前期是妊娠期所特有而又常見的疾病，由于發(fā)病早，病情嚴(yán)重，較早發(fā)生臟器功能的損害，而此時(shí)胎兒尚未成熟，出生后成活率低，治療需兼顧母兒雙方的利弊，是我們產(chǎn)科醫(yī)師所面臨的難題。筆者對近年收治的54例早發(fā)型子癇前期病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2011年5月我院共收治早發(fā)型重度子癇前期患者54例，初產(chǎn)婦30例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；年齡17～43歲，平均（27.6±3.2）歲；發(fā)病孕周19～33+3周，平均孕周為（30.4±0.6）周。根據(jù)孕周不同分為三組，即A組：<28周，8例；B組：28～31+6周，19例；C組：32～33+6周，27例。子癇前期按照樂杰[1]主編的第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期高血壓疾病-子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除慢性高血壓、腎病綜合征和慢性腎炎等妊娠合并癥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 囑孕婦臥床休息，左側(cè)臥位，高蛋白飲食，間歇給氧、解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，必要時(shí)擴(kuò)容、利尿、抗凝、促胎肺成熟，適時(shí)終止妊娠。①解痙首選硫酸鎂，給藥途徑多為持續(xù)靜脈滴注，先予5 g負(fù)荷量，30～60 min滴完，繼之予（1～2）g/h維持量；②適當(dāng)應(yīng)用地西泮鎮(zhèn)靜；③若收縮壓≥160 mm Hg、舒張壓≥110 mm Hg或平均動(dòng)脈壓≥120 mm Hg則選擇降壓藥物如拉貝洛爾、酚妥拉明、硝酸甘油或硝苯地平降壓治療；④促胎肺成熟，給予地塞米松6 mg，肌注，Q 12 h×4次；⑤加強(qiáng)對母兒的監(jiān)護(hù)，必要時(shí)氨基酸進(jìn)行宮內(nèi)營養(yǎng)治療促胎兒生長，并予人血白蛋白及時(shí)糾正低蛋白血癥。

1.2.2 孕婦監(jiān)測 ①入院后行心電圖、心臟彩超、眼底檢查；②每日監(jiān)測血壓；③隔日檢查尿常規(guī)；④每周檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及24 h尿蛋白定量；⑤每周監(jiān)測體重、宮高、腹圍變化。

1.2.3 胎兒監(jiān)測 ①每日監(jiān)測胎動(dòng)及胎心率；②每周兩次甚至每日NST無負(fù)荷試驗(yàn)；③每周1次產(chǎn)科超聲檢查胎兒宮內(nèi)情況、羊水、胎盤及臍血流S/D值等。

1.2.4 觀察母體并發(fā)癥情況 子癇、心力衰竭、腦血管意外、胎盤早剝、HELLP綜合征、肝腎功能損害、產(chǎn)后出血；圍生兒情況：新生兒窒息率及死亡率。

1.2.5 終止妊娠時(shí)機(jī)和方式 對孕婦及胎兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，期待治療病情穩(wěn)定者，盡量延長孕周達(dá)34周后終止妊娠，如發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：胎盤早剝、肺水腫、HELLP綜合征、嚴(yán)重低蛋白血癥、血壓控制不理想、胎兒窘迫或胎兒臍動(dòng)脈血流缺失及逆流均適時(shí)終止妊娠。終止妊娠方式根據(jù)孕婦病情、胎兒情況、孕婦宮頸條件，同時(shí)征求孕婦及其家屬意見，綜合考慮后經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)。估計(jì)胎兒體重<1 000 g、孕周<31周、胎兒出生后存活可能性較小，如家屬同意則采用水囊引產(chǎn)或乳酸依沙吖啶膜內(nèi)引產(chǎn)；31～34孕周及孕周>34周者，終止妊娠方式首選剖宮產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況

早發(fā)型重度子癇前期并發(fā)癥情況見表1，三組間比較除低蛋白血癥有顯著性差異（P < 0.05），其他并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組均無腦血管意外、心力衰竭、孕婦死亡發(fā)生。

2.2 圍生兒及妊娠結(jié)局情況

三組新生兒窒息率及死亡率、妊娠結(jié)局見表2，三組比較新生兒窒息率有顯著性差異（P < 0.05），且隨孕周的延長而下降。三組相比圍生兒死亡率有顯著性差異（P < 0.05），也隨孕周的延長而下降。A組5例及B組2例放棄胎兒行利凡諾引產(chǎn)，余均采取剖宮產(chǎn)（P < 0.05）。A組期待治療時(shí)間（8±1.57）d，B組期待治療時(shí)間（15±2.23）d，C組期待治療時(shí)間（10±1.47）d，B組期待治療時(shí)間明顯長于其他兩組（P < 0.05）。

3 討論

妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化是血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和系統(tǒng)炎性反應(yīng)可引起血管痙攣，全身小動(dòng)脈痙攣是子癇前期-子癇的基本病變[1]。重度子癇前期是妊娠期高血壓疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段，有較高的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率[2]。早發(fā)型子癇前期的時(shí)間分界標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一，有的學(xué)者將妊娠34孕周后發(fā)病的子癇前期稱為晚發(fā)型子癇前期，妊娠34孕周前發(fā)病的子癇前期歸為早發(fā)型子癇前期[3，4]。目前多數(shù)將34周之前發(fā)病者稱為早發(fā)型，34周后的發(fā)病者稱為晚發(fā)型。早發(fā)型孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的患病率及病死率均較晚發(fā)型子癇前期明顯增加[5]。本研究中54例重度子癇前期病例中發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡17例，圍產(chǎn)兒病死率31.48%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的30.1%相近[6]。重度子癇前期可導(dǎo)致多臟器功能受損，全身小動(dòng)脈痙攣、外周阻力增大，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增加，腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血可導(dǎo)致心、肝及腎衰竭、肺水腫及腦水腫，甚至抽搐、昏迷；胎盤梗死、胎盤早剝危及母兒生命[1]。本組有33例孕婦發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)61.11%，由于得到及時(shí)處理，無孕產(chǎn)婦死亡。起病時(shí)間越早，出現(xiàn)并發(fā)癥越多。孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、早產(chǎn)發(fā)生率、圍產(chǎn)兒病死率均增加。如果重度子癇前期病情能得到及時(shí)糾正，并適時(shí)終止妊娠則可改善母兒預(yù)后。

早發(fā)型重度子癇前期治療應(yīng)個(gè)體化：早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病早，病程進(jìn)展快，各臟器功能損害發(fā)生早，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒安危。如盡早終止妊娠雖可預(yù)防孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但由于胎兒發(fā)育不成熟，導(dǎo)致圍生兒病死率增加，且發(fā)病越早，圍生兒預(yù)后越差。亦有文獻(xiàn)報(bào)道早發(fā)型重度子癇前期新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率隨發(fā)病孕周延長而降低[7]。本文以34周作為界定，發(fā)現(xiàn)三組間新生兒窒息、圍生兒死亡（A、B組圍生兒死亡率除外）比較均有顯著性差異（P < 0.05），且三組發(fā)生新生兒窒息率、圍生兒死亡率隨孕周的延長而降低；三組間孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率因孕周越早而越高，說明早發(fā)型重度子癇前期的母兒結(jié)局與起病孕周密切相關(guān)，越早終止妊娠，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥越少[8，9]，選擇適當(dāng)?shù)牟±?，進(jìn)行期待治療以延長妊娠時(shí)間，可明顯改善新生兒結(jié)局，但延長孕齡可導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥，因此早發(fā)型重度子癇前期的診治要兼顧孕婦及胎兒兩個(gè)方面，期待治療除鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿、抗凝、擴(kuò)容外，還需應(yīng)用地塞米松[10]?？傊诖委熐靶枞嬖u價(jià)孕產(chǎn)婦及胎兒狀況，以及病情嚴(yán)重程度和重度子癇前期發(fā)生時(shí)間，與患者和家屬進(jìn)行有效溝通、坦誠分析和綜合考慮。本研究提示對孕周>28周的早發(fā)型重度子癇前期孕婦可在母體病情相對穩(wěn)定的情況下積極期待治療，盡量延長孕周，可明顯改善新生兒結(jié)局，降低圍生兒發(fā)病率及死亡率。期待治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母體及胎兒情況，如果出現(xiàn)嚴(yán)重母體并發(fā)癥及胎兒窘迫，則應(yīng)適時(shí)終止妊娠。本院選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行積極期待治療，分別延長胎齡2～17 d，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡，說明期待治療是可行的。故嚴(yán)格選擇早發(fā)型重度子癇前期病例，施以個(gè)體化的期待治療是安全有效的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 豐有吉，沈鏗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：77-88.

[2] 段濤，楊孜，孔北華，等. 妊娠期高血壓疾病的熱點(diǎn)討論[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2004，13（6）：402-404.

[3] 楊孜，李蓉，石凌懿，等. 早發(fā)型重度子癇前期的臨床界定及保守治療探討[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）：302-305.

[4] 龔云輝，胡蝶，呂東昊，等. 早發(fā)型重度子癇前期妊娠結(jié)局分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：191-193.

[5] 陳莉，楊俊勃，王鯤. 子癇前期（重度）對圍生兒發(fā)育及預(yù)后的影響[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2005，19（5）：263-264.

[6] 竇春萍，李樺，馬玉燕. 重度子癇前期-子癇圍產(chǎn)兒死亡臨床分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（2）：167-169.

[7] 蘭淑海，牛秀敏. 早發(fā)型重度子癇前期78例臨床分析[J]. 中國婦幼保健，2011，26（12）：1793-1795.

[8] Wu SW，Wu LF，Wang Q，et al. Risk factors of adverse pregnancy outcomes during expectant management of early onset severe pre-eclampsia[J]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2010，45（3）：165-169.

[9] Nanjundan P，Bagga R，Kalra JK，et al. Risk factors for earlyonset severe pre-eclampsia and eclampsia among north Indian women[J]. J Obstet Gynaecol，2011，31（5）：384-389.

[10] 吳淑卿，許雪華，劉惠玲，等. 溶肝酶升高及血小板減少綜合征患者終止妊娠時(shí)間對母兒預(yù)后的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（6）：334-336.

（收稿日期：2012-10-31）