4例腎結(jié)核誤診分析

[摘要] 隨著生活水平的提高，醫(yī)療條件的好轉(zhuǎn)及抗菌素的普遍使用，典型結(jié)核癥狀少見，因此肺外結(jié)核誤診多見。本文就收治的4例誤診的腎結(jié)核作以討論分析，以引起臨床醫(yī)生的重視。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)核；誤診

[中圖分類號] R527.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0129-02

2010年3月～2012年5月收治4例在多家醫(yī)院誤診為“腎小球腎炎”、“慢性腎盂腎炎”的腎結(jié)核患者，4例經(jīng)抗結(jié)核治療迅速獲得痊愈，1例死于腎功能衰竭，均經(jīng)病理證實腎結(jié)核的診斷。鑒于腎結(jié)核并不少見及誤診可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，僅就該4例作以簡要分析。

1病例資料

例1：男，13歲，因下肢水腫并血尿1.5個月入院。1.5個月前因下肢水腫7 d求治。因尿檢RBC（++++），在外院診斷為“急性腎小球腎炎”。用青霉素加激素治療，1個月后水腫完全消退；但是尿檢仍然RBC（+++），原因不明，故轉(zhuǎn)入我院。追問病史：發(fā)病前半月內(nèi)無上呼吸道感染史，但有約3～5個月輕微腰痛。未出現(xiàn)過尿頻尿急尿痛。治療后腰痛減輕。查體見：稍肥胖（稱病前瘦弱），面紅圓多脂，扁桃腺及副鼻竇無急慢性炎癥發(fā)現(xiàn)。腹稍膨，肝脾（-）。雙腎區(qū)叩擊痛顯著。多次尿檢示RBC（+～+++），蛋白（0～+），WBC（0～++），血尿素氮波動在18～30 mmol/L，肌酐在500 μmol/L以上。B超見雙腎光點雜亂，各有大小不等無回聲區(qū)。胸部X線片示：肺紋粗亂，左上肺鈣化影，右肋膈角圓鈍（提示小量胸水）。觀察到腰痛急劇加重，患者自己接到一次灰色混濁尿，顯微鏡下見大量膿細(xì)胞。排出膿尿后腰痛顯著減輕。但PPD（-），尿濃縮涂片及細(xì)菌培養(yǎng)均無發(fā)現(xiàn)。尿毒癥急劇加重，住院11 d死亡。病理見：雙腎腫大，外形如乳膠手套包卵石。切面見大小不等壞死灶。病理診斷腎結(jié)核。

例2：女，40歲。因腰痛15年，多次尿檢發(fā)現(xiàn)紅白細(xì)胞，診斷為“慢性腎盂腎炎”。15年來，腰痛從未間斷，經(jīng)多種抗菌素及中藥治療無良效。無急性尿路感染史。查體：面色萎黃，輕度貧血。左腎區(qū)叩壓痛均顯著。胸部X線片示：肺紋重，水平裂增寬，左上肺有直徑1 cm鈣化影。腎B超見：左腎縮?。捍笮? cm×4 cm，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。血流圖示：左腎血流殘余僅能顯影。PPD（+）。診斷為：左腎結(jié)核。切除左腎后病理診斷：左腎結(jié)核。術(shù)后用R+H口服1年，未見復(fù)發(fā)。

例3：男，29歲。因腰痛逐漸加重半年，門診尿檢：RBC（+++）、WBC（+++）、蛋白（++）、以“腎小球腎炎”收入院。病前無尿路感染疾病史，也無腎小球腎炎急性發(fā)作史。查體：心肺（-）。雙腎區(qū)叩壓痛均顯著。胸部X線片示：雙肺肺紋增重，廣泛散在小點狀硬化影，水平裂影顯著，右肋膈角圓鈍（胸膜增厚粘連）。B超見：肝光點增粗，膽囊壁增厚并充滿泥沙樣結(jié)石。雙腎回聲有不均勻降低、間有散在增強(qiáng)光點，右腎下部有1 cm×2 cm×2 cm囊腫。入院次晨復(fù)查尿示：RBC（+）、WBC（+）。第2日再查尿示：RBC（++）、WBC（+）、蛋白（+），與門診化驗差異顯著。PPD（++）。擬診“腎結(jié)核”。用R+H口服治療，半個月后腰痛顯著減輕，尿檢（-）。1個月后痊愈出院。繼續(xù)治療1年，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

例4：女，56歲。因體檢發(fā)現(xiàn)尿素氮18 mmol/L，肌酐200 μmol/L，肝內(nèi)有較密集增粗光點，膽囊壁增厚，入院。否認(rèn)尿路感染及腎小球腎炎急性發(fā)作病史。述30多年慢性盆腔炎史及慢性腎盂腎炎史，10多年勞累或站立后有較重腰困感。體檢：心肺（-）。雙腎無叩壓痛。胸部X線片示：肺紋增重、粗亂，左上肺有1 cm直徑鈣化灶，左側(cè)膈有幕狀突起。肝膽B(tài)超同上述。右腎下極有1.5 cm小囊腫。PPD（++）。3次尿高速離心沉淀涂片及培養(yǎng)均（-）。征得患者同意，用R+H口服治療。監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶無異常變化。治療1個月后，測尿素氮8.3 mmol/L、肌酐170 μmol/L。繼續(xù)治療1年，多次測尿素氮均在5 mmol/L以下，而肌酐長期在60～80 μmol/L。最后診斷腎結(jié)核。

2 討論

近年來，各種結(jié)核的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的特點[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有近千萬人感染結(jié)核桿菌，而腎結(jié)核約占8%～20%[2]。而許多醫(yī)生對泌尿系統(tǒng)結(jié)核這一常見病缺乏應(yīng)有的認(rèn)識[3，4]。隨著生活水平的提高、醫(yī)療條件的改善及抗菌素普遍使用對結(jié)核菌的影響，典型結(jié)核癥狀少見。因此結(jié)核病、尤其肺外結(jié)核誤診是常見的。腎結(jié)核被誤診，若不被當(dāng)成腎小球腎炎或腎病給予激素治療，只當(dāng)成細(xì)菌感染治療，后果并不很嚴(yán)重，不會立即給患者生命造成威脅，長期發(fā)展的必然后果是腎功能損害帶來的尿毒癥。若是誤診為腎小球腎炎或是腎病給予激素+環(huán)磷酰胺治療，由于激素和環(huán)磷酰胺的免疫抑制作用，就等于讓患者對結(jié)核桿菌完全撤除抵抗力，聽?wèi){結(jié)核桿菌肆無忌憚地發(fā)展。腎臟和身體其他存在結(jié)核桿菌的地方迅猛地被破壞，甚至導(dǎo)致廣泛的播散，患者生命即將終止。本組4例中，2例誤診為慢性腎小球腎炎，2例誤診為慢性腎盂腎炎。死亡1例。誤治的后果是嚴(yán)重的?，F(xiàn)將誤診體會簡述如下。

尿檢結(jié)果：3例都可見白細(xì)胞的多少有快速的變化，而且尿中白細(xì)胞的多少并不和蛋白的多少相一致。腎小球腎炎是腎小球囊的免疫性炎癥，由于腎小球囊的炎癥降低了囊的致密度，血漿蛋白和紅白細(xì)胞漏入腎小管出現(xiàn)于尿中。尿中蛋白和紅白細(xì)胞的多少，基本上取決于腎小球囊的漏出能力。而腎小球囊漏出量的多少只應(yīng)隨著免疫性炎癥的激烈程度而改變，漏出量波動一般應(yīng)是緩慢的，細(xì)胞的漏出量基本上應(yīng)與蛋白的漏出量相平行，也就是細(xì)胞漏出多時腎小球囊的孔洞也大，蛋白漏出也必然多。若是猛然出現(xiàn)大量白細(xì)胞尿或膿尿，而尿中蛋白不相應(yīng)平行的增多，提示白細(xì)胞的增加可能是小膿腫破潰造成的，腎的病變以細(xì)菌性炎癥的可能性較大。這種化驗表現(xiàn)絕不會出現(xiàn)在腎小球腎炎和腎病患者尿中，只會出現(xiàn)在腎有細(xì)菌感染的患者尿中。在臨床對應(yīng)用抗感染治療效果不佳和反復(fù)出現(xiàn)膿尿者，應(yīng)警惕腎結(jié)核的存在[5]。

腎小球腎炎常常有腰痛，基本上是持續(xù)的輕微的隱痛或脹痛。是由于腎包膜受腎實質(zhì)腫脹擴(kuò)張引起。一般少見尖銳劇烈的疼痛，也不應(yīng)出現(xiàn)強(qiáng)烈的腎區(qū)叩擊痛。若發(fā)現(xiàn)很顯著的腰痛和腎區(qū)叩擊痛，尤其是出現(xiàn)在大量白細(xì)胞尿（或膿尿）之前，大量膿尿出現(xiàn)后腰痛和腎區(qū)叩擊痛自行緩解，高度提示腎臟有膿腫發(fā)生。若是在腰痛嚴(yán)重時做腎臟B超檢查，應(yīng)能發(fā)現(xiàn)膿腫影像。在“腎小球腎炎”用激素治療過程中出現(xiàn)劇烈腰痛，繼以膿尿（或白細(xì)胞尿）之后腰痛緩解，高度提示腎臟是細(xì)菌性炎癥，若沒有一般細(xì)菌感染容易出現(xiàn)的發(fā)熱，尤其以結(jié)核性的可能性大。

多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病[6]，也就是全身性的，只要有相應(yīng)的免疫介質(zhì)入血到達(dá)腎，引起的免疫反應(yīng)就是顯著的，必然產(chǎn)生顯著的腎小球腎炎急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。這很少被患者或家屬忽視。而一次急性腎小球腎炎造成的損害，人體是可以修復(fù)的，不會造成腎功能衰竭的后果。只有多次損害發(fā)作，才可能造成腎功能衰竭。所以，沒有急性腎小球腎炎病史和一次以上相同癥狀急性復(fù)發(fā)的腎臟病，不應(yīng)輕易地診斷為慢性腎小球腎炎腎功能衰竭。

腎結(jié)核絕大多數(shù)均是血行播散的結(jié)果[7]，因而不可能不損害到其他器官。在身體全面檢查時，必然會看到某些器官有患過或正患結(jié)核的征象。本組4例有關(guān)發(fā)現(xiàn)為：肺紋增重（例4），葉間裂影（例3），肺野有小片狀陰影（例1）鈣化影（例3），胸腔小量積液（例1），胸膜增厚（例1），膈有幕狀突起（例1）。肝B超見光點增粗（例2），膽囊壁增厚及泥沙樣結(jié)石（例1）。B超見腎有小囊腫（例1），腎盂積水（例1）。PPD試驗3例（+）1例（-）。這些發(fā)現(xiàn)不是單純性腎小球腎炎應(yīng)有的，提示病因是結(jié)核或合并結(jié)核病的可能性。PPD（+）雖然不符合活動性結(jié)核病現(xiàn)在認(rèn)為的診斷陽性度，由于患者免疫反應(yīng)能力本來就有差異，患者又都是在激素應(yīng)用后檢測，分析時也應(yīng)考慮到激素對PPD試驗的影響。

由于腎結(jié)核也是一種特殊的“腎盂腎炎”，是由結(jié)核桿菌引起的腎盂腎炎[8]，在臨床檢驗上和腎盂腎炎無異；但是，由于結(jié)核的臨床過程隱匿，不會出現(xiàn)其他細(xì)菌感染時那樣的急重臨床表現(xiàn)，沒有發(fā)熱尿頻尿急尿痛的臨床過程，多數(shù)患者說不出發(fā)病的準(zhǔn)確時間。在初期診治時可能被當(dāng)成其他細(xì)菌感染造成的腎盂腎炎治療，在現(xiàn)在強(qiáng)力抗菌素應(yīng)用下，治療也能取得臨床癥狀暫時好轉(zhuǎn)的效果；但是由于所有抗菌素對結(jié)核桿菌都只有抑制作用，因而頻繁復(fù)發(fā)就成了必然。在臨床上對尿路感染反復(fù)發(fā)作、久治不愈的患者應(yīng)想到結(jié)核的可能[9，10]。

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（收稿日期：2013-04-16）