高頻超聲在腹股溝疝鑒別診斷中的臨床價值

[摘要] 目的 探討高頻超聲在腹股溝疝診斷及鑒別診斷中的臨床價值。 方法 用高頻超聲于仰臥位及站立位時探測腹股溝疝情況，確定疝的發(fā)病部位，觀察疝囊的外形、走向、與腹股溝韌帶的關系、與精索的關系、與腹腔相通處、與陰囊的關系、疝囊頸與腹壁下動脈的關系。 結果 112例腹股溝疝全部經(jīng)手術證實，其中斜疝98例，直疝6例，股疝8例。術前超聲檢出110例，檢出率98.2%（110/112），漏診1例，占0.9%（1/112），誤診1例，占0.9%（1/112）。 結論 高頻超聲能對腹股溝疝的類型作出較準確的鑒別，并能確定疝內(nèi)容物、疝是否有嵌頓絞窄，還能將腹股溝疝與其他腹股溝區(qū)包塊作出準確鑒別，可作為腹股溝疝首選影像學檢查手段。

[關鍵詞] 高頻超聲；腹股溝疝；鑒別診斷

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0088-03

腹股溝疝通?？煞譃樾别?、直疝、股疝[1]。以腹股溝斜疝最常見，約占腹股溝疝的95%。腹股溝疝多發(fā)于男性，男女發(fā)病率之比約為15∶1，以右側多見，但股疝多發(fā)生于女性。腹股溝疝以往根據(jù)臨床癥狀和體征作出診斷，缺乏客觀依據(jù)，且對疝內(nèi)容物的性質(zhì)判斷較難。不同類型的腹股溝疝，手術時常需選擇不同的切口位置及手術方法，因此對不同腹股溝疝的術前鑒別顯得極為重要。本文對在我院手術并于術前進行高頻超聲檢查的112例腹股溝疝患者進行回顧性分析，以探討高頻超聲在腹股溝疝鑒別診斷中的應用。

1資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年12月于我院經(jīng)手術證實為腹股溝疝的患者112例，并且術前均行高頻超聲檢查。其中斜疝98例，直疝6例，股疝8例。男100例，女12例。年齡4個月～75歲。

1.2 檢查方法

使用西門子Sequoia512、GE Voloson730、邁瑞DC-6型彩超診斷儀，高頻探頭頻率5～10 MHz。檢查時取仰臥位，充分暴露外陰部及腹股溝區(qū)，將高頻探頭置于腹股溝區(qū)，確定疝的發(fā)病部位，觀察疝囊的外形、走向、與腹股溝韌帶的關系、與精索的關系；向上掃查尋找疝囊與腹腔相通處、觀察疝囊頸與腹壁下動脈的關系；向下掃查陰囊，檢查疝囊與陰囊的關系。再囑患者屏氣后或站立位掃查，觀察疝內(nèi)容物有無滑動，平臥后可否完全回納入腹腔，在檢查時要注意與健側進行對照。

1.3觀察指標

觀察超聲檢出率、疝內(nèi)容物的超聲表現(xiàn)。

2 結果

2.1 超聲檢出率

經(jīng)手術證實為腹股溝疝的患者112例，斜疝98例，直疝6例，股疝8例。術前超聲檢出110例，檢出率98.2%（110/112）。漏診1例，占0.9%（1/112），漏診的1例為斜疝并隱睪患者，術前超聲檢出隱睪，漏診了斜疝。該病例為易復性疝，檢查時斜疝已回納入腹腔，檢查出隱睪而忽略了對斜疝病史的問診。誤診1例，占0.9%（1/112），該病例為股疝患者，誤診為斜疝，誤診原因為對股疝、股環(huán)的位置、股疝疝囊的走向認識不足所致。

2.2超聲表現(xiàn)

疝內(nèi)容物81例為大網(wǎng)膜，30例為腸管，1例為腸管及卵巢。本組病例中6例為嵌頓性疝。疝內(nèi)容物因多樣化、復雜化呈現(xiàn)不同的聲像圖表現(xiàn)[2]。疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時，包塊呈實性，回聲高低不均[3]（圖1）。疝內(nèi)容物為腸管時，可顯示腸壁結構，腸腔內(nèi)見液性無回聲區(qū)、氣體樣強回聲及腸內(nèi)容物雜亂回聲光點（圖2），加壓探查后腸管的形態(tài)位置有改變，可見腸蠕動，彩色血流可探及腸壁上星點狀、短線狀的血流信號。嵌頓絞窄時疝塊常突然增大，并伴有明顯疼痛，疝內(nèi)容物平臥或用手推送不能回納，疝內(nèi)容物周邊可見多少不等滲出液（圖3），其內(nèi)很少探及血流信號，疝內(nèi)容物為腸管時，腸管蠕動不明顯，腸壁增厚（>4 mm），腸管內(nèi)含有大量液體，腹腔內(nèi)腸管擴張。

3 討論

腹股溝疝是臨床常見的外科疾病。腹股溝疝包括腹股溝斜疝、直疝、股疝。腹股溝斜疝從腹壁下動脈外側的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環(huán)，并可進入陰囊，好發(fā)于兒童及青壯年男性。直疝則從腹壁下動脈內(nèi)側的直疝三角由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊，好發(fā)于老年男性。股疝由疝囊通過股環(huán)，經(jīng)股管向卵圓窩突出而形成，好發(fā)于中老年經(jīng)產(chǎn)婦女，股疝容易嵌頓，一旦嵌頓，可迅速發(fā)展為絞窄性疝[4]。術前明確腹股溝疝類型能夠有目的指導術者尋找疝口，縮短手術時間，減少并發(fā)癥。

典型的腹股溝疝具有疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物及疝外被蓋四部分。疝環(huán)是腹壁筋膜缺損的部位，疝囊自此環(huán)突出于腹壁之外。疝囊是腹膜壁層從疝環(huán)處向外突出形成的囊袋，在疝環(huán)處與腹膜相連的部位稱疝囊頸，其他擴大部分通稱疝囊。疝內(nèi)容物與疝的部位有關，也取決于腹腔內(nèi)臟器的活動程度，小腸或大網(wǎng)膜因活動度大，為最常見的疝內(nèi)容物。盲腸、闌尾、升結腸、乙狀結腸、膀胱、卵巢、輸卵管等也可能成為疝內(nèi)容物。疝外被蓋是疝囊外各層組織的總稱，根據(jù)疝的部位和解剖結構而有所不同，通常為筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚[5]。高頻超聲可較清楚地顯示疝的四個部分，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)判斷內(nèi)容物為大網(wǎng)膜或腸管。疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜時，表現(xiàn)為實性中等或稍強回聲團塊，邊界欠清。疝內(nèi)容物為腸管時，可顯示腸壁結構，腸腔內(nèi)見液性無回聲區(qū)、氣體樣強回聲及腸內(nèi)容物雜亂回聲光點，可見腸蠕動，彩色血流可探及腸壁上星點狀、短線狀的血流信號。

臨床上根據(jù)疝的還納性和病理改變將其分為易復性、難復性、嵌頓性和絞窄性四種[6]。易復性疝是指疝內(nèi)容物容易還納復位的疝，疝塊大小可隨患者體位改變或腹壓增減而變化，臨床較易確診，超聲檢查過程中可見明顯疝內(nèi)容物滑動現(xiàn)象。難復性疝是指因疝囊和疝內(nèi)容物之間有粘連，或因疝內(nèi)容物脫出過久，脂肪沉積和疝內(nèi)容物過多，使疝塊難以復位的疝。嵌頓性疝常發(fā)生于強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，表現(xiàn)為疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛及觸痛，平臥或用手推送不能回納。嵌頓性疝進一步發(fā)展至腸壁動脈血流障礙階段，即為絞窄性疝。嵌頓性疝及絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，臨床上很難截然區(qū)分。嵌頓性疝及絞窄性疝是急待外科緊急處理的腹股溝疝。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)可提示有否嵌頓或絞窄。嵌頓絞窄時疝塊常突然增大，并伴有明顯疼痛，疝內(nèi)容物平臥或用手推送不能回納，疝內(nèi)容物周邊可見多少不等滲出液，其內(nèi)很少探及血流信號，疝內(nèi)容物為腸管時，腸管蠕動不明顯，腸壁增厚（>4 mm），腸管內(nèi)含有大量液體，腹腔內(nèi)腸管擴張。

斜疝、直疝、股疝在高頻超聲圖像上有明顯不同，可通過以下鑒別。①疝囊的外形不同。斜疝呈橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀；直疝呈半球形，基底較寬；股疝通常較小，呈半球形，基底部較窄。②疝囊的走向不同。斜疝的走向與腹股溝管走向一致，由外上向內(nèi)下斜行走向；直疝呈由上向下垂直走向；股疝呈由上向下垂直走向或環(huán)繞腹股溝韌帶呈“U”型。③疝囊與腹腔相通處不同。斜疝的疝囊于腹股溝管內(nèi)口處與腹腔相通；直疝的疝囊于直疝三角處與腹腔相通；股疝的疝囊于腹股溝韌帶后方股環(huán)處與腹腔相通；④疝囊與陰囊關系不同。斜疝患者疝囊位于陰囊外上方，可進入陰囊；直疝患者疝囊位于陰囊上方，不進入陰囊；股疝患者疝囊位于陰囊外側，不進入陰囊。⑤疝囊與腹股溝韌帶的關系不同。斜疝疝囊位于腹股溝韌帶的上方，兩者走向近乎平行；直疝疝囊位于腹股溝韌帶的內(nèi)上方，疝囊與腹股溝韌帶呈“V”形；股疝疝囊位于腹股溝韌帶的前方，股疝頸部位于腹股溝韌帶的后方，走向環(huán)繞腹股溝韌帶，兩者呈“U”形。⑥疝囊與精索的關系不同。斜疝患者精索位于疝囊后方；直疝患者精索位于疝囊前外側；股疝患者精索位于疝囊內(nèi)上方。⑦疝囊頸與腹壁下動脈的關系不同。腹壁下動脈的體表投影為腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處與臍的連線。斜疝疝囊頸位于腹壁下動脈的外側；直疝疝囊頸位于腹壁下動脈的內(nèi)側；股疝疝囊頸位于腹壁下動脈近端的內(nèi)下方。

腹股溝疝需與鞘膜積液、腹壁脂肪瘤、腫大淋巴結、隱睪鑒別。鞘膜積液時高頻超聲很容易顯示腹股溝管或陰囊內(nèi)的無回聲液體而與疝內(nèi)容物所致陰囊腫大區(qū)分開來。腹壁脂肪瘤位置較為表淺，呈扁圓形，內(nèi)部以較均勻低回聲多見，也可呈高回聲欠均勻，無疝囊頸，不與腹腔相通。腫大淋巴結通常表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形低回聲結節(jié)，邊界清楚，有完整的包膜，周邊皮質(zhì)為低回聲區(qū)，中心髓質(zhì)區(qū)為窄條狀強回聲，部分淋巴結可見凹陷的淋巴結門。腹股溝區(qū)隱睪可于腹股溝管內(nèi)探查到均勻一致的橢圓形睪丸回聲，且一側陰囊空虛，可作為與腹股溝疝鑒別診斷要點。

綜上所述，高頻超聲能對腹股溝疝的類型作出較準確的鑒別，并能確定疝內(nèi)容物、疝是否有嵌頓絞窄，還能將腹股溝疝與其他腹股溝區(qū)包塊作出準確鑒別?？勺鳛楦构蓽橡奘走x影像學檢查手段[7]。

[參考文獻]

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[5] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003： 407-419.

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（收稿日期：2013-04-23）