ICU內(nèi)血流感染的病原菌及耐藥性分析

[摘要] 目的 探討ICU內(nèi)血流感染的病原菌分布及耐藥性情況，為臨床合理選用抗生素提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2010年1月～2012年4月我院ICU內(nèi)18 831份臨床血流感染患者血培養(yǎng)標(biāo)本，探討常見病原菌的分布特點(diǎn)及耐藥性。 結(jié)果 分離獲得菌株560株，血培養(yǎng)標(biāo)本分離率為10.81%，革蘭陽性菌占61.1%，革蘭陰性菌占31.1%，真菌占7.8%，居前五位的菌株依次為溶血葡萄球菌（20.0%），鮑氏不動桿菌（12.7%），表皮葡萄球菌（11.1%），肺炎克雷伯菌（6.4%），腸球菌屬（8.0%）。MRSA和MRCNS的檢出率分別為89.5%和97.2%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌及非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)象普遍。 結(jié)論 革蘭陽性菌是ICU內(nèi)血流感染的主要病原菌，近年來真菌感染的發(fā)生率呈上升趨勢，且血培養(yǎng)病原菌對常見抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象普遍存在。

[關(guān)鍵詞] ICU；血流染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R639 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）23-0085-03

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及治療水平的提高，危重癥患者的存活率有所上升，但危重癥患者也是發(fā)生各種并發(fā)癥的高危人群，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、消化道出血、深靜脈血栓形成、高血糖、心律失常、急性腎功能衰竭及血流感染等[1]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，血流感染有較高的發(fā)生率，且是導(dǎo)致危重癥患者高死亡率的重要原因之一。在英國，血流感染約占醫(yī)院獲得性感染的10%～20%[2]。本研究通過分析2010年1月～2012年4月我院ICU內(nèi)血流感染的病原菌分布及藥敏情況，為正確合理的選擇相應(yīng)的抗感染治療方案提供確實(shí)可靠的依據(jù)，從而提高危重癥患者的治療成功率。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集我院2010年1月～2012年4月ICU患者臨床分離標(biāo)明血液來源的菌株為研究對象。同一患者多次血培養(yǎng)標(biāo)本為同一菌株，按首次分離株進(jìn)行統(tǒng)計。

1.2血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2001年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院管理規(guī)范》[3]進(jìn)行診斷。

1.2.1臨床診斷 發(fā)熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋；④收縮壓低于90 mm Hg或較原收縮壓下降超過40 mmHg。

1.2.2 病原學(xué)診斷 在臨床診斷的基礎(chǔ)上符合下述兩條之一即可診斷：①血培養(yǎng)分離出病原微生物，若為常見皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌、丙酸桿菌等，需在不同時間采血，有2次或多次培養(yǎng)陽性；②血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。

1.3血培養(yǎng)及細(xì)菌鑒定

血培養(yǎng)儀器采用美國BD公司生產(chǎn)提供的BacT/Alert120全自動血培養(yǎng)儀；采用法國生物梅里埃公司生產(chǎn)提供的VITEK-2細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4 藥物敏感試驗

1.4.1 方法及標(biāo)準(zhǔn) 運(yùn)用K-B紙片法進(jìn)行藥物敏感試驗，其結(jié)果依據(jù)2005年版NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4.2 質(zhì)控 每周進(jìn)行一次室內(nèi)質(zhì)控。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色假絲酵母菌ATCC90028。培養(yǎng)基M-H購至美國BBL，抗菌藥紙片購至英國Oxoid公司。

1.5 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的檢測

根據(jù)NCCLS推薦的方法進(jìn)行初步篩選后再分兩組進(jìn)行確證實(shí)驗。第一組采用頭孢他啶（30 μg/片）、頭孢他啶/克拉維酸（30 μg/10 μg）；第二組采用頭孢噻肟（30 μg/片）、頭孢噻肟/克拉維酸（30 μg/10 μg）。兩組中任何一組藥物，加與不加克拉維酸的抑菌圈相比，增大值≥5 mm時即判斷為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用世界衛(wèi)生組織提供的WHONFT5.3 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

2結(jié)果

2.1 分離率

本研究共收集浙江省人民醫(yī)院2010年1月～2012年4月ICU住院患者血培養(yǎng)標(biāo)本18 831份，培養(yǎng)陽性結(jié)果2 036份，標(biāo)本分離率為10.81%，共獲得菌株560株。

2.2病原菌分布

血流感染主要病原菌為革蘭陽性菌，占61.1%，其中葡萄球菌屬273株，包括金黃色葡萄球菌20株和凝固酶陰性葡萄球菌253株；其次為革蘭陰性菌，占31.1%，其中非發(fā)酵菌101株（占18.0%），腸桿菌科細(xì)菌70株（占12.5%），以肺炎克雷伯菌（36株，占6.4%）及大腸桿菌（16株，占2.9%）為主；真菌占7.8%，其中白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌分別占2.1%，2.7%，1.4%。前五位的菌株依次為溶血葡萄球菌（20.0%），鮑氏不動桿菌（12.7%），表皮葡萄球菌（11.1%），肺炎克雷伯菌（6.4%），腸球菌屬（7.3%）。見表1。

2.3 病原菌耐藥性分析

2.3.1 常見G+球菌的耐藥性分析 本研究對其中19株金黃色葡萄球菌進(jìn)行耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)MRSA占89.5%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。253株凝固酶陰性葡萄球菌中，97.2%為MRCNS，其對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率分別為0.8%、3.8%、6.9%。研究分析，腸球菌屬中38株腸球菌屬對萬古霉素的耐藥率達(dá)22.9%。見表2。

2.3.2 腸桿菌科細(xì)菌及非發(fā)酵菌的耐藥性分析 腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物存在普遍耐藥，相對而言，存在較低耐藥性的是碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑，腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為44.6%、37.1%，對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為54.8%、63.1%。非發(fā)酵菌對常見抗菌藥物的耐藥現(xiàn)象更為嚴(yán)重，其對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為86.6%、76.6%、60.0%、66.0%。見表3。

2.3.3 假絲酵母菌屬的耐藥性分析 重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)血流真菌感染以假絲酵母菌屬為主，研究顯示假絲酵母菌屬對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑均存在不同程度的耐藥。見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示2010年1月～2012年4月我院ICU內(nèi)血流感染的主要病原菌為革蘭陽性菌，其次為革蘭陰性菌，且革蘭陽性菌中又以凝固酶陰性葡萄球菌為主，與2008年Mohnarin來源血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性分析研究結(jié)果相一致[4]。ICU內(nèi)血流感染中陽性菌感染率逐年上升，2006～2007年[5]血流感染的病原菌中以革蘭陰性菌為主（51.3%），革蘭陽性菌次之（47.8%），2008年[4]血流感染的病原菌中革蘭陽性菌占52.8%，需要及時進(jìn)行監(jiān)測，制定更好的方案減少感染的發(fā)生，有利于臨床實(shí)施有效治療措施。作為條件致病菌的凝固酶陰性葡萄球菌的分離率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了常見的金黃色葡萄球菌，這可能與臨床大量使用廣譜抗生素、免疫抑制劑、臟器移植及侵入性操作等密切相關(guān)[6]，當(dāng)然也不排除因血培養(yǎng)采集不規(guī)范致污染的可能性，本研究結(jié)果與2006～2010年度本科室內(nèi)血流感染的分離情況相一致[7]。

研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌中MRSA占89.5%，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素、替考拉寧耐藥的金黃色葡萄球菌。253株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占97.2%，其對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺均存在一定比例的耐藥率，與國外文獻(xiàn)報道一致[8]。腸球菌屬對萬古霉素的耐藥率達(dá)22.9%，對替考拉寧的耐藥率為14.3%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺耐藥的腸球菌。與2006～2010年度本科室血流感染的病原菌分析情況[7]比較，可見細(xì)菌耐藥現(xiàn)象普遍存在，并且形勢嚴(yán)峻，這給臨床醫(yī)師工作帶來較大的難度，所以積極提倡正確合理規(guī)范化使用抗感染藥物。指南建議血流感染時經(jīng)驗性治療首選萬古霉素，并且如果是導(dǎo)管相關(guān)血流感染，拔除靜脈導(dǎo)管是預(yù)防再次感染或其他并發(fā)癥發(fā)生的重要方法[9]。

革蘭陰性菌致血流感染中非發(fā)酵菌占較高的比例，其對常見抗菌藥物存在較為嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，本研究結(jié)果中其對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為86.6%、76.6%、60.0%、66.0%。腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物存在普遍耐藥，相對而言，存在較低耐藥性的是碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑。

自1980年以來，真菌感染的發(fā)生率在逐年上升，其中念珠菌血癥是住院患者重要的死亡原因之一。在美國對住院患者醫(yī)院獲得性血流感染長達(dá)7年的一項研究[10]結(jié)果顯示，念珠菌屬是住院患者血流感染中第四大常見的致病菌，另一項回顧性研究[11]顯示念珠菌血癥使患者的死亡率增加了14.5%，使住院時間平均延長10.1 d，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。本研究結(jié)果顯示，念珠菌血癥感染的致病菌中非白色念珠菌的比例超過了白色念珠菌，這與近年來許多文獻(xiàn)報道[12-14]相一致，可能與長期住院、廣譜抗生素使用、深靜脈導(dǎo)管的使用及患者原發(fā)病如糖尿病、惡性腫瘤等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示念珠菌屬對5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑均存在不同程度的耐藥，并且伊曲康唑的耐藥率超過氟康唑的耐藥率，這可能與近年來念珠菌血癥的流行病學(xué)改變及細(xì)菌交叉耐藥有關(guān)，研究顯示近年來念珠菌致血流感染中非白色念珠菌比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過白色念珠菌，非白色念珠菌耐藥率高，諸如霍氏假絲酵母菌對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率分別為31.2%和45.7%，并且交叉耐藥導(dǎo)致耐藥性的增加[15]。我們應(yīng)不斷深入研究分析病原菌變化及其耐藥性情況，為早期、正確的診斷與防治念珠菌血癥提供可靠的依據(jù)，從而增加危重癥患者的救治成功率，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

危重癥患者合并血流感染的發(fā)生率較高，且其導(dǎo)致患者住院時間延長，費(fèi)用增加，死亡率明顯增加，采取積極有效的措施減少血流感染的發(fā)生勢在必行。Amanda R等[16]研究顯示除手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作包括最大范圍鋪巾、戴手套帽子口罩、穿隔離衣等，使用氯己定行皮膚消毒，縮短深靜脈導(dǎo)管留置時間，嚴(yán)格無菌護(hù)理等因素外，在操作前應(yīng)進(jìn)行模仿式訓(xùn)練，可降低血流感染的發(fā)生率及患者住院費(fèi)用。

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（收稿日期：2013-06-03）