不同劑量瑞舒伐他汀輔助治療急性冠脈綜合征的療效及安全性觀察

[摘要] 目的 觀察不同劑量的瑞舒伐他汀在急性冠脈綜合征（ACS）治療中的療效及安全性。 方法 將170例ACS患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各85例，在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予常規(guī)劑量瑞舒伐他汀10 mg/d，觀察組給予雙倍劑量20 mg/d，對(duì)比兩組療效及安全性。 結(jié)果 觀察組MACE發(fā)生率4.71%低于對(duì)照組的15.29%，觀察組治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均較對(duì)照組改善更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 瑞舒伐他汀在ACS治療中雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量方可達(dá)到調(diào)脂目標(biāo)，顯著降低MACE發(fā)生，且安全性較標(biāo)準(zhǔn)劑量類似，建議臨床治療時(shí)優(yōu)先選用。

[關(guān)鍵詞] 瑞舒伐他??；急性冠脈綜合征；療效；安全性

[中圖分類號(hào)] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0074-02

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是臨床常見的心血管急性疾病，其不僅可引起胸悶、胸痛影響患者生活與工作，且可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命。他汀類藥物在ACS中的調(diào)脂、抗炎作用已經(jīng)得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，ACS指南建議作為冠心病預(yù)防藥物長期服用[1]。雖然他汀類藥物療效與服用劑量呈正相關(guān)，但藥物不良風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，因此，平衡他汀類藥物療效、劑量與安全性的關(guān)系是臨床內(nèi)科醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。瑞舒伐他汀是新型他汀類藥物，在ACS臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，為尋找其劑量與療效的平衡點(diǎn)，本研究近年來以其不同劑量治療ACS患者170例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2009年9月～2012年9月期間收治的170例ACS患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各85例，所有患者均綜合征狀、病史、體征、心肌酶及心電圖、冠脈CT、造影等輔助檢查確診，符合美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）制訂的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。對(duì)照組：男52例，女33例；年齡47～79歲，平均（62.3±7.1）歲；非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）68例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）17例。觀察組：男49例，女36例，年齡45～79歲，平均（63.1±7.2）歲；NSTE-ACS者66例，STEMI者19例。兩組患者的性別、年齡、分型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組時(shí)生命體征基本平穩(wěn)；②患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②伴有明確的炎癥性、自身免疫性疾??；③有明確的藥物過敏史；④近期（4周）內(nèi)服用過他汀類藥物。

1.3 治療方法

兩組患者均根據(jù)病情給予積極對(duì)癥治療，包括溶栓及急診或擇期PCI術(shù)，溶栓藥物全部選擇瑞替普酶。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予瑞舒伐他?。ò⑺估抵扑幱邢薰?，國藥準(zhǔn)字J20090092）常規(guī)劑量口服，即10 mg/d，觀察組給予瑞舒伐他汀雙倍常規(guī)劑量口服，即20 mg/d。兩組均連續(xù)治療8周為1個(gè)療程周期。治療期間禁用其他調(diào)脂類中西醫(yī)藥物。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療1個(gè)療程內(nèi)主要心血管不良事件（MACE）[3]發(fā)生情況以評(píng)價(jià)綜合療效。兩組患者均于治療第1個(gè)療程內(nèi)首日及末日抽取清晨空腹肘靜脈血，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，了解超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、可溶性細(xì)胞間黏附因子（sICAM-1）等炎癥標(biāo)志物及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）等血脂指標(biāo)。治療1個(gè)療程內(nèi)每2周測定1次肝腎功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，并詢問患者主觀觀察，了解有無藥物不良反應(yīng)以評(píng)價(jià)安全性。治療過程中所有實(shí)驗(yàn)室檢查均由我院檢驗(yàn)科常規(guī)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，方差齊性者采用t檢驗(yàn)，性別、分型、MACE、安全性等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效對(duì)比

兩組患者治療1個(gè)療程內(nèi)綜合療效（MACE發(fā)生率）見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

兩組患者1個(gè)療程內(nèi)各死亡1例，余者其療程內(nèi)首日及末日實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比見表2。

2.3安全性對(duì)比

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯肌溶解、肌痛、肝腎功能異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)，但對(duì)照組有3例谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高超過3倍，發(fā)生率3.53%（3/85），觀察組有5例，發(fā)生率5.88%（5/85），兩組安全性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1312，P > 0.05）。

3 討論

ACS是指冠狀動(dòng)脈因其內(nèi)粥樣硬化斑塊糜爛或破裂而出現(xiàn)不完全或完全閉塞，以NSTE-ACS、STEMI等為主的臨床綜合征[4]。相關(guān)研究認(rèn)為，脂質(zhì)異常和慢性炎癥反應(yīng)是冠脈動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展的主要因素，且多發(fā)生在心血管事件之前[5]。因此，糾正血脂異常、抑制其相關(guān)炎癥反應(yīng)是改善ACS患者預(yù)后，減少M(fèi)ACE發(fā)生的有效治療措施。

LDL-C異常增高是動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素，可反映LDL的血清總量，目前逐漸取代總膽固醇作為心血管時(shí)間的評(píng)估因素[6]，同時(shí)，血脂異常防治指南認(rèn)為[6]：血脂異?；颊週DL-C降低超過30%以上方可獲益，而對(duì)于ACS等高?；颊撸渲委熌繕?biāo)應(yīng)為降幅至少達(dá)到50%或其血清水平低于1.8 mmol/L。ox-LDL是晚期冠脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)核心的主要成分，其主要聚集在斑塊的肩部，其本身的表達(dá)程度及對(duì)單核巨噬細(xì)胞的刺激，均可影響斑塊的穩(wěn)定性，同時(shí)具有極強(qiáng)的細(xì)胞毒性，可增加單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮的黏附性，并可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致其潰瘍、崩解，進(jìn)而加快血栓形成[7]。本組數(shù)據(jù)顯示，治療前LDL-C、ox-LDL血清水平均異常增高，提示二者參與ACS發(fā)病過程，可反映患者血脂狀況。

hs-CRP為機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)之一，其血清水平與冠脈炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)，其異常升高可誘發(fā)血管痙攣，破壞斑塊穩(wěn)定性，誘發(fā)ACS發(fā)生[8]。細(xì)胞間黏附因子-1（ICAM-1）是反映血管內(nèi)皮損傷的炎癥因子，其在正常情況下多無表達(dá)，而在炎性介質(zhì)誘導(dǎo)或內(nèi)皮細(xì)胞缺血損傷時(shí)大量表達(dá)，sICAM-1即為其裂解后脫離的細(xì)胞外可溶性成分，可反映粥樣斑塊的穩(wěn)定性[9]。本組數(shù)據(jù)顯示，治療前hs-CRP、sICAM-1血清水平均明顯增高，提示二者誘導(dǎo)或反映的炎癥反應(yīng)在ACS發(fā)病過程中有著重要作用。

瑞舒伐他汀作為新型他汀類藥物，其不僅可競爭性抑制HMG-CoA還原酶發(fā)揮良好的調(diào)脂作用，且可通過抗血小板聚集、抑制炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能、減少血栓形成等機(jī)制穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少M(fèi)ACE發(fā)生[10-12]。本組數(shù)據(jù)顯示，兩組治療后MACE得到明顯控制，炎癥標(biāo)志物、血脂指標(biāo)均明顯改善，提示不同劑量的瑞舒伐他汀均具有良好的調(diào)脂、抗炎作用，但我們分析結(jié)果數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1個(gè)療程的系統(tǒng)治療，對(duì)照組LDL-C血清水平平均為2.38 mmol/L，未達(dá)到治療目標(biāo)，因此，對(duì)于ACS患者，應(yīng)給予更大劑量以尋求更好療效。觀察組結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，其治療后LDL-C血清水平平均為1.76 mmol/L，已低于目標(biāo)要求的1.8 mmol/L，提示20 mg劑量的瑞舒伐他汀即可滿足ACS患者治療需求。考慮到他汀類藥物療效、劑量與安全性的博弈，我們分析兩組患者治療過程中的相關(guān)不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)兩組無明顯差異，提示瑞舒伐他汀目標(biāo)療效劑量未明顯增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，可能與其脂溶性更低、不經(jīng)過CYP4503A4系統(tǒng)代謝有關(guān)，這些優(yōu)勢可使其橫紋肌溶解、肝酶明顯增高等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。

總之，瑞舒伐他汀在ACS治療過程中雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量方可達(dá)到調(diào)脂目標(biāo)，發(fā)揮良好的調(diào)脂、抗炎作用，顯著降低MACE發(fā)生，且安全性較標(biāo)準(zhǔn)劑量類似，建議臨床治療時(shí)優(yōu)先選用。

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（收稿日期：2013-05-02）