降鈣素原對(duì)指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治療的價(jià)值

[摘要] 目的 觀察降鈣素原（PCT）對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指導(dǎo)抗菌治療的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當(dāng)日檢測(cè)血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例，隨機(jī)分為PCT 組53例和常規(guī)治療組34例。PCT 組根據(jù)血清PCT 水平指導(dǎo)抗菌治療，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素；常規(guī)治療組根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)決定抗生素的應(yīng)用。兩組同時(shí)進(jìn)行痰細(xì)菌學(xué)的檢查。觀察指標(biāo)為抗菌治療天數(shù)、住院天數(shù)、臨床有效率、加重或死亡病例數(shù)等。 結(jié)果PCT 組的抗菌治療天數(shù)多在3～10 d；而常規(guī)治療組大多超過(guò)14 d，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）；兩組患者住院天數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；二重感染發(fā)生病例數(shù)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05）；兩組臨床有效率、加重或死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 監(jiān)測(cè)PCT水平對(duì)診治AECOPD可獲得更好的療效，減少不必要的抗生素使用，降低二重感染機(jī)會(huì)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病；抗菌治療；降鈣素原

[中圖分類號(hào)] R453.2；R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0064-03

慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 是一種具有氣流受限特征，不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)的疾病。由于患病人數(shù)多，病死率高，目前居全球死亡原因的第4位，且有逐漸升高的趨勢(shì)。急性加重期（AECOPD）最常見(jiàn)的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌感染，部分病例加重的原因尚難以確定，可能與環(huán)境和理化因素改變有關(guān)，Lindenaner[1]認(rèn)為臨床上只有50%的AECOPD由細(xì)菌感染所致，而事實(shí)上治療AECOPD早期多為經(jīng)驗(yàn)用藥，易造成抗菌藥物的不合理使用。降鈣素原（procalcitonin，PCT） 有助于早期診斷細(xì)菌性AECOPD，并可有效評(píng)估病情嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后，最新研究結(jié)果表明，以PCT>0.25 μg/L作為AECOPD患者感染的陽(yáng)性閾值，0.26～0.5 μg/L時(shí)，推薦給予抗感染治療；>0.5 μg/L時(shí)，強(qiáng)烈推薦使用抗生素[2]。本研究通過(guò)對(duì)AECOPD在PCT檢測(cè)和常規(guī)檢測(cè)下患者抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行對(duì)比分析，以期為AECOPD患者合理使用抗生素提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10 月～2013 年2 月我院收治的符合AECOPD診斷并于住院當(dāng)日檢測(cè)血清PCT>0.25 μg/L 患者87 例， 其中男53 例， 女34例， 年齡52～87 歲， 平均（74.5±6.2）歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)[3]。將患者隨機(jī)分為PCT 組53例和常規(guī)組34例，兩組在性別、年齡、吸煙史、家族史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

患者入院24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素前，靜脈采血行PCT 檢測(cè)， 留取痰標(biāo)本作病原學(xué)檢查。PCT 組此后分別于第3 天、第5 天、第7 天、第10 天、第14 天等行血清PCT定量檢查，依據(jù)血清PCT 含量決定抗生素的使用。PCT檢測(cè)采用免疫熒光法，法國(guó)梅里埃MiNi Vidas分析儀。PCT>0.25 μg/L采用抗菌治療，PCT<0.25 μg/L 停用抗生素。常規(guī)組主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白和胸部X 線檢查情況等來(lái)決定抗生素使用。 兩組初期抗生素選擇均為經(jīng)驗(yàn)用藥，隨痰細(xì)菌學(xué)、藥敏檢查和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整抗生素，主要觀察指標(biāo)是抗菌治療天數(shù)、住院天數(shù)、臨床有效率、加重或死亡病例數(shù)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13. 0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCT組按照PCT > 0.25 μg/L 使用抗生素，以PCT < 0.25 μg/L 時(shí)來(lái)決定抗菌治療的停藥時(shí)間，抗菌療程多分布在5～10 d范圍內(nèi)，常規(guī)組分布大多超過(guò)14 d，兩組抗菌治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2；PCT 組與常規(guī)組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）；兩組臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；PCT 組住院天數(shù)與常規(guī)組相比明顯縮短，分別為（11.61±6.22） d和（17.24±7.36） d，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.01） ；PCT組二重感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（χ2=4.63） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組加重和死亡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

降鈣素原（pmcalcitonin，PCT） 是降鈣素的前體，正常情況下由甲狀腺及肺組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，不釋放入血，健康人血漿PCT 水平很低，一般不超過(guò)0.1 μg/L，細(xì)菌內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生的主要刺激因子，PCT在接觸感染的4 h內(nèi)開(kāi)始釋放，8 h達(dá)到高峰，感染受到控制時(shí)開(kāi)始清除，半衰期短，血漿清除半衰期大約為1 d，其濃度與感染的嚴(yán)重程度有較好的相關(guān)性。當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)，全身多系統(tǒng)細(xì)胞在細(xì)菌內(nèi)毒素等前炎因子的作用下，誘導(dǎo)分泌PCT并使其在血漿的含量迅速升高，而非細(xì)菌感染性疾病如病毒、真菌、腫瘤及自身免疫性疾病等感染時(shí)，其誘導(dǎo)產(chǎn)生的干擾素-γ可減少PCT的分泌[4]，使PCT水平維持在正常范圍或略有升高。Schuetz等[5]認(rèn)為，血清PCT 濃度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，抗生素治療有效的細(xì)菌感染患者，血清PCT呈對(duì)數(shù)下降，而PCT持續(xù)不降或反而升高則預(yù)后不良，因其對(duì)細(xì)菌感染的特異性和檢測(cè)的便捷性，對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷和治療有著重要的參考價(jià)值。

感染是引起AECOPD最常見(jiàn)的病因，引起COPD急性發(fā)作的致病微生物中細(xì)菌占有很重要的地位，但臨床上如何判斷每例患者急性發(fā)作是否由細(xì)菌感染引起，以及是否需要進(jìn)行抗菌藥物治療目前仍存在問(wèn)題。通常用白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）作為早期輔助診斷細(xì)菌性感染最常用的指標(biāo)，但臨床實(shí)踐中對(duì)于一些年老體弱，免疫反應(yīng)能力低下的患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類變化常不明顯，不能向臨床提供準(zhǔn)確的信息。CRP雖然比WBC敏感，但是除細(xì)菌感染外，病毒感染、心血管疾病、組織嚴(yán)重?fù)p傷等都可引起其升高，對(duì)感染性疾病的診斷缺乏特異性，而PCT在健康人血液中水平很低，細(xì)菌感染后4 h即可急劇升高，8 h達(dá)到高峰，并在約24 h的半衰期中維持該水平，隨細(xì)菌感染好轉(zhuǎn)而下降，病毒感染時(shí)則無(wú)顯著變化，特異性高、穩(wěn)定性好，不受體內(nèi)激素水平的影響。測(cè)定PCT水平有助于臨床醫(yī)生早期判斷AEACOPD的原因和指導(dǎo)抗菌藥物的使用[6]。

本研究結(jié)果顯示，PCT 組按照PCT>0.25 μg/L 使用抗生素，在抗菌治療過(guò)程中，利用PCT半衰期短，能快速反映病情變化的特點(diǎn)，連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT水平，PCT下降提示抗生素治療方案正確，反之，PCT上升或持續(xù)高值則表明抗生素選擇不準(zhǔn)確，及時(shí)調(diào)整治療方案，當(dāng)PCT低于0.25 μg/L時(shí)停用抗生素，結(jié)果是該組抗菌療程明顯縮短，多分布在3～10 d范圍內(nèi)，與常規(guī)組分布大多超過(guò)14 d比較，兩組抗菌治療時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。也有研究結(jié)果表明，不同抗菌藥物3～5 d療程與10～14 d療程其臨床和細(xì)菌學(xué)療效是相當(dāng)?shù)腫7]。AECOPD有病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病情嚴(yán)重、病程遷延，既往使用廣譜抗生素復(fù)雜，耐藥現(xiàn)象普遍等特點(diǎn)，目前臨床上大多仍延用10～14 d療程，國(guó)內(nèi)慢性阻塞性肺疾病指南也未明確提出療程問(wèn)題，雖然病原學(xué)診斷可以提供確定的依據(jù)，但需要等待病原菌培養(yǎng)、分離和鑒定結(jié)果，在相當(dāng)程度上延遲了治療方案的選擇。AECOPD 的患者中約50%可以從痰液中分離出較高濃度的細(xì)菌， 是否急性感染還是定植菌目前尚存爭(zhēng)議[8]，是PCT 水平與痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果不呈正相關(guān)的一個(gè)重要因素。急性加重期感染的進(jìn)展是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，初始PCT水平的絕對(duì)值不能完全反映整個(gè)感染病程的演變情況，本組通過(guò)每隔2～3 d連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT水平，結(jié)合WBC、CRP等常規(guī)檢查手段，作為抗生素效果判定和停藥時(shí)機(jī)的參考，明顯降低了抗生素的使用時(shí)間和抗生素暴露率。本組研究中，PCT 組將血漿PCT濃度 在0.25 μg/L以下作為停止抗菌治療的標(biāo)準(zhǔn)，未將痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果納入停止抗菌治療指征，沒(méi)有因?yàn)檫^(guò)早停用抗生素而導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，且有效地縮短了抗菌藥物的使用療程，減少了二重感染的機(jī)會(huì)。Christ-Crain等[9]將下呼吸道感染患者抗菌藥物治療標(biāo)準(zhǔn)組與PCT指導(dǎo)治療組比較，發(fā)現(xiàn)PCT指導(dǎo)組抗菌藥物的使用量減少了50%以上，且兩組治療結(jié)果相似，PCT指導(dǎo)減少抗菌藥物使用的同時(shí)，也可保證了治療方案的有效性和安全性。

綜上所述，PCT對(duì)急性細(xì)菌感染的判斷方法簡(jiǎn)便和快捷，有較高的敏感性和特異性，對(duì)臨床診斷細(xì)菌感染性AECOPD，指導(dǎo)抗生素用藥有較高的實(shí)用價(jià)值，隨著對(duì)這一生物標(biāo)志物不斷的深入研究，將有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2013-05-17）