妊娠期糖尿病游離脂肪酸與血糖、血脂代謝的關(guān)系研究

[摘要] 目的 探討GDM患者體內(nèi)FFA濃度的變化，闡明其與血糖脂代謝的關(guān)系，進(jìn)一步探討GDM發(fā)病過(guò)程中IR的可能機(jī)制。方法 測(cè)定76例GDM患者及56例正常孕婦組分娩前空腹血糖、血脂、FFA、FINs及HbA1c水平，計(jì)算HOMA-IR，并行GDM患者FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR相關(guān)性比較。 結(jié)果 與正常組孕婦相比，GDM組孕婦空腹血糖、TG、TC、FFA及LDL水平均明顯升高（P均<0.05）。而正常組孕婦HDL水平明顯高于GDM組HDL水平。FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR均呈正相關(guān)。 結(jié)論 孕期高FFA能夠影響胰島素的合成和分泌，誘導(dǎo)和加重IR過(guò)程，導(dǎo)致GDM發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] GDM；FFA；糖脂代謝

[中圖分類號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0049-03

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是圍生期常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒較高發(fā)病率和死亡率[1，2]。大量研究表明GDM患者體內(nèi)葡萄糖攝取和利用的效率下降，進(jìn)一步研究證實(shí)胰島素抵抗（insulin resistance，IR）在這一過(guò)程中起到重要作用，可能參與了GDM的發(fā)生[3]。此外，由于胎盤生乳素、雌孕激素及人絨毛膜促性腺激素等抗胰島素拮抗激素存在，相應(yīng)抑制血糖應(yīng)用，促進(jìn)脂肪分解，釋放游離脂肪酸，高FFA可能誘發(fā)肝臟損害，減弱肝臟對(duì)葡萄糖的攝取和肝糖原的合成，進(jìn)一步使患者血糖水平上升[4-6]。鑒于機(jī)體病理性FFA升高具有的IR作用，同時(shí)由于孕期糖、脂代謝的變化，使得母體代謝系統(tǒng)在生理和病理之間的界限不甚明顯。相應(yīng)地，妊娠期婦女更易出現(xiàn)代謝系統(tǒng)的紊亂。我們推測(cè)FFA可能通過(guò)胰島素抵抗來(lái)誘導(dǎo)GDM發(fā)病過(guò)程。據(jù)此，我們通過(guò)探討GDM患者體內(nèi)血糖、血脂及胰島素等水平的變化，進(jìn)行游離脂肪酸與血糖、血脂代謝關(guān)系研究。從而進(jìn)一步明確FFA在GDM發(fā)病機(jī)制中的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2011年10月在嘉興市婦幼保健院產(chǎn)科門診就診并按照IADPSG標(biāo)準(zhǔn)診斷為GDM的76例患者為GDM組，另選取同期在我院產(chǎn)檢且各項(xiàng)指標(biāo)均正常孕婦56例作為對(duì)照組。所有入選對(duì)象均為足月單胎妊娠，兩組患者年齡及經(jīng)濟(jì)狀況比較無(wú)明顯差異，既往無(wú)特殊，否認(rèn)吸煙及飲酒史。孕前及孕期否認(rèn)應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物。否認(rèn)高血壓疾病，無(wú)心血管、肝腎疾病病史，否認(rèn)感染病史，妊娠前無(wú)糖尿病及甲狀腺疾病等。孕中期唐氏篩查和三維超聲均提示低風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 方法

1.2.1人體數(shù)據(jù)的收集 所有研究對(duì)象入選時(shí)測(cè)量身高、體重，詢問(wèn)孕前體重，計(jì)算孕前BMI=孕前體重/身高2（kg/m2）及孕期體重增長(zhǎng)。

1.2.2 標(biāo)本采集 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照IADPSG法：即孕24～28周行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），OGTT三項(xiàng)界值為1～5、1～10、0～8.5 mmol/L，其中1項(xiàng)或以上達(dá)到或超過(guò)臨界值，診斷為GDM。診斷成立后給予健康宣教和飲食運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)。并根據(jù)隨診期間血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否給予胰島素治療。所有研究對(duì)象均在37～40周間入院后清晨抽取空腹肘靜脈血至促凝管3 mL及EDTA抗凝管2 mL，1 h內(nèi)先于2 500 rpm離心10 min分離出血清、血漿，血清標(biāo)本用于檢測(cè)空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINs）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），血漿標(biāo)本加抑肽酶（70 U/mL）置于-70℃冰箱中待測(cè)FFA。

1.2.3 糖、脂代謝相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法 血糖采用糖氧化酶比色法測(cè)定血糖值，用雙抗夾心法測(cè)定空腹胰島素值。用化學(xué)發(fā)光法和酶測(cè)定法分別測(cè)定糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c， HbA1c）、甘油三酯（TG）和膽固醇（TC）值，根據(jù)空腹血糖和胰島素值用HOMA穩(wěn)態(tài)模型（空腹血糖×空腹胰島素/22.5） 評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）；FFA測(cè)定按試劑盒說(shuō)明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 軟件分析處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用t檢驗(yàn)。兩數(shù)據(jù)間相關(guān)關(guān)系通過(guò)計(jì)算相關(guān)系數(shù)比較，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般臨床資料及血糖、脂代謝相關(guān)指標(biāo)比較

兩組孕婦年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、孕前BMl和糖化血紅蛋白水平均采用成組t檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但與正常足月妊娠組相比，GDM組具有較高FPG、FINs及HOMA-IR水平（見(jiàn)表1）。與正常足月妊娠組相比，GDM組患者具有較低的HDL水平，同時(shí)GDM組患者TG、TC、FFA及LDL水平均偏高（P均 <0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 FFA與各指標(biāo)的相關(guān)性

依次計(jì)算GDM組FFA與各參數(shù)間相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相關(guān)（r值分別為0.41、0.56、0.43和0.51，P均<0.05）。

3 討論

由于妊娠時(shí)期胎盤雌孕激素等抗胰島素拮抗激素存在，胰腺胰島β細(xì)胞增生、肥大及過(guò)度分泌，胰島素分泌增加，使孕婦空腹血糖稍低于非孕婦女。但孕期母體腸道對(duì)脂肪吸收能力增加，呈現(xiàn)孕期血脂水平生理性升高，相應(yīng)增加孕期儲(chǔ)備。孕中期后，由于胎兒需要增加，為加強(qiáng)胎兒能量供應(yīng)，孕婦脂肪分解增強(qiáng)，脂肪分解過(guò)度會(huì)導(dǎo)致血中脂肪酸濃度升高，這在我們研究中亦得到證實(shí)。此外，高FFA水平對(duì)機(jī)體糖代謝亦可產(chǎn)生影響。眾多研究表明：FFA對(duì)糖代謝的影響主要通過(guò)葡萄糖-脂肪酸循環(huán)機(jī)制加以介導(dǎo)。最近研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FA影響胰島素的合成和分泌；機(jī)體長(zhǎng)期高游離脂肪酸血癥可導(dǎo)致胰腺β2細(xì)胞凋亡增加，損害胰腺功能。FFA在肝臟及骨骼肌中堆積后，能抑制磷酸肌醇激酶活性；而磷酸肌醇信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑是胰島素與其細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合后發(fā)揮生物效應(yīng)的主要信號(hào)通路；相應(yīng)地，血清高水平FFA導(dǎo)致了胰島素生物敏感性下降，即胰島素抵抗（IR）[7]。從而，機(jī)體啟動(dòng)代償機(jī)制，肝臟FFA被進(jìn)一步酯化代償入血。導(dǎo)致GDM組的甘油三酯（TG）較正常組增高明顯。研究結(jié)果顯示：GDM組血清FFA水平明顯高于對(duì)照組；GDM組體內(nèi)TG、TC水平以及HOMA-IR均明顯大于正常對(duì)照組[8-10]。Hexeberg S等[11]在研究了大量來(lái)自于醫(yī)院及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的相關(guān)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗是導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂（如高TG）的一個(gè)普遍因素。而脂質(zhì)代謝紊亂使TG在細(xì)胞內(nèi)堆積，對(duì)細(xì)胞具有毒性作用，同時(shí)還引起胰島細(xì)胞內(nèi)脂滴形成、細(xì)胞數(shù)量減少和纖維化等改變，可加重胰島素抵抗和影響胰島（細(xì)胞功能，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重脂質(zhì)代謝紊亂，從而引起一系列的代謝紊亂及相關(guān)疾病。Szymańska等[12]分別監(jiān)測(cè)GDM孕婦和正常孕婦24 h動(dòng)態(tài)血壓、血脂、胰島素值和胰島素抵抗指數(shù)變化，同樣發(fā)現(xiàn)GDM組血脂、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)均高于正常對(duì)照組，24 h動(dòng)態(tài)血值兩組雖然都在正常范圍，但是GDM組平均血壓測(cè)定值高于正常對(duì)照組。與我們發(fā)現(xiàn)GDM組TC、TG水平與HOMA—IR呈正相關(guān)這一現(xiàn)象大致相同。我們推測(cè)：GDM組孕期由于持續(xù)高血糖水平，孕婦胰腺胰島β細(xì)胞代償增生及分泌胰島素增加，使機(jī)體利用葡萄糖水平增加，孕婦呈現(xiàn)一定的低血糖水平，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，胰島細(xì)胞失代償，孕婦體內(nèi)血糖水平升高，并由于胎盤來(lái)源胰島素抵抗及促脂解激素的緣故，機(jī)體呈現(xiàn)高血糖水平及高FFA水平，高FFA可能誘發(fā)肝臟損害，減弱肝臟對(duì)葡萄糖的攝取和肝糖原的合成，進(jìn)一步使患者血糖水平上升。但期間由于高FFA刺激機(jī)體肝臟對(duì)FFA的攝取和利用，機(jī)體甘油二酯（diacylglycerol，DAG）及TG水平增加，這亦提示GDM孕婦由于存在胰島素抵抗現(xiàn)象容易誘發(fā)脂類代謝紊亂和心血管疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕婦體內(nèi)FFA與BMI、TG、TC、HOMA-IR 均呈正相關(guān)，且HOMA-IR 是影響游離脂肪酸水平最顯著的因素。可見(jiàn)，孕婦FFA導(dǎo)致了GDM患者IR過(guò)程，而GDM患者IR過(guò)程導(dǎo)致脂質(zhì)代謝的異常促進(jìn)了孕婦FFA水平的升高。因此，妊娠期糖尿病孕婦要合理膳食，保證每日的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)比例適當(dāng)。在飲食上合理限制碳水化合物及高脂肪食品的攝入，同時(shí)懷孕期間檢測(cè)血脂的變化，從而確保孕產(chǎn)婦平安，提高優(yōu)生優(yōu)育的質(zhì)量。

綜上所述，GDM患者高FFA能夠影響胰島素的合成和分泌，誘導(dǎo)和加重IR過(guò)程，使體內(nèi)血糖、血脂水平異常進(jìn)一步加??；GDM患者病情進(jìn)一步加劇，母體FFA是否通過(guò)易化擴(kuò)散方式進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)揮作用并參與巨大兒等的發(fā)生過(guò)程，具體情況尚待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-05-03）