膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建的臨床研究

[摘要] 目的 研究膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建的方法與效果。 方法 選擇我院31例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建，對效果進(jìn)行評價(jià)。所有患者均隨訪6～36個(gè)月，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Tegner運(yùn)動(dòng)評分、膝關(guān)節(jié)主觀功能評分IKDC2000對治療效果進(jìn)行評價(jià)。 結(jié)果 自體移植患者與異體移植患者治療后Lysholm、Tegner、IKDC2000評分均較治療前明顯提高，治療后與治療前比較差異有顯著性（P < 0.05），兩種移植方法比較差異無顯著性（P > 0.05）。患者平均手術(shù)時(shí)間（22.6±7.4）min，術(shù)后3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，發(fā)生率為9.68%。患側(cè)術(shù)膝活動(dòng)度均>135°；實(shí)驗(yàn)室及影像檢查均無異常。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建的優(yōu)點(diǎn)是既可最大限度地保留未斷裂韌帶的功能，又可對部分束損傷韌帶進(jìn)行重建，從而達(dá)到功能恢復(fù)完全、恢復(fù)時(shí)間短的效果。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷；關(guān)節(jié)鏡；選擇性重建

[中圖分類號(hào)] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）23-0028-02

前交叉韌帶（ACL）位于膝關(guān)節(jié)，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，同時(shí)也是確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的纖維束，臨床根據(jù)纖維束的解剖位置，分為后外側(cè)束和前內(nèi)側(cè)束兩部分[1]，其特點(diǎn)是具有穩(wěn)定的動(dòng)力性結(jié)構(gòu)與獨(dú)特的解剖功能。當(dāng)膝關(guān)節(jié)在外力的作用下ACL前、后束可發(fā)生不同程度的損傷，使膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的限制與制導(dǎo)部分功能喪失，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)瞬時(shí)中心改變[2]。本研究選擇我院2009年1月～2010年1月31例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年1月～2010年1月31例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷患者，其中男21例，女10例，年齡19～46歲，平均（29.5±16.5）歲；致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)傷29例，交通事故傷2例；受傷部位為左膝19例，右膝12例。門診檢查顯示18例Lachman征陽性，11例前抽屜試驗(yàn)陽性，20例軸移試驗(yàn)陽性。所有患者均經(jīng)X線片檢查，無明顯異常，27例患者經(jīng)MRI檢查，前交叉韌帶部分束損傷23例，4例未見異常。所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 治療設(shè)備 ACL重建器械（美國Smith-nephew公司）。

1.2.2 移植物準(zhǔn)備 自體胭繩肌腱移植準(zhǔn)備：重建前先于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)用取腱器將腱分別取出，徹底清理后對折，兩端編織縫合，制備為長10～11 cm，直徑6～8 mm，并置于工作臺(tái)上，設(shè)置拉力15磅預(yù)牽拉15 min。異體肌腱準(zhǔn)備：所有移植肌腱由山西組織庫提供，取2～3條肌腱，置于24萬單位慶大霉素+250 mL 0.9%氯化鈉液體復(fù)溫，反復(fù)沖洗后編織縫合，其余處理同上。

1.2.3關(guān)節(jié)鏡檢查 所有患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，前交叉韌帶外側(cè)束部分?jǐn)嗔?9例， 后外側(cè)束斷裂加前內(nèi)側(cè)束部分?jǐn)嗔?2 例， 合并半月板損傷4 例。

1.2.4 重建方法 本組31例患者中12例采用自體肌腱，19例采用異體肌腱重建。首先，前外側(cè)置鏡，關(guān)節(jié)鏡下探查，活動(dòng)關(guān)節(jié)辨認(rèn)斷裂部分韌帶的止點(diǎn)，對前交叉韌帶完整部分及損傷部分進(jìn)行仔細(xì)區(qū)分，對損傷及斷裂韌帶殘端進(jìn)行清理，根據(jù)患者損傷情況，21例患者適當(dāng)行髁間窩擴(kuò)大成形，以利定位點(diǎn)的準(zhǔn)確選擇；其次，行脛骨隧道的建立與制作。前內(nèi)側(cè)切口插入脛骨隧道定位器，本組31例患者中7例后外側(cè)束損傷患者重建定位點(diǎn)為內(nèi)外側(cè)髁骨嵴之間，9例前內(nèi)側(cè)束損傷患者重建定位點(diǎn)為髁間嵴前0.5 cm內(nèi)側(cè)。確保脛骨隧道與脛骨縱道縱軸成角45°，與另一束無干擾，與矢狀面成角30°～45°。第三，移植物的植入。脛骨隧道建立后立即植入準(zhǔn)備好的植入物，后外側(cè)束重建在屈膝10°收緊，前內(nèi)側(cè)束重建在屈膝30°收緊。脛骨端使用可吸收擠壓螺釘固定，股骨端用Endobutton固定，常規(guī)引流。

1.2.5 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后2 d拔除引流管，彈力繃帶固定，2個(gè)月內(nèi)靜息時(shí)支具固定伸直位防止伸膝受限。根據(jù)患者的耐受情況制定相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，本組31例患者均于術(shù)后3 d開始進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，3周后開始本體感受訓(xùn)練和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，3個(gè)月后去除支具，行跑步和其他靈活性訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況，同時(shí)采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Tegner運(yùn)動(dòng)評分、膝關(guān)節(jié)主觀功能評分IKDC2000對治療前與治療后36個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況

31例患者關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建時(shí)間為15.5～32 min，平均手術(shù)時(shí)間（22.6±7.4）min，術(shù)后3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，發(fā)生率為9.68%，經(jīng)冰敷、抽取積液治療后恢復(fù)，其余28例患者無并發(fā)感染、關(guān)節(jié)腫脹等，19例異體肌腱移植物患者重建后無排異反應(yīng)。

2.2 活動(dòng)度及其他指標(biāo)檢查

術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患側(cè)術(shù)膝活動(dòng)度均>135°；所有患者Lachman征、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)均顯示為陰性。影像檢查顯示，無骨隧道擴(kuò)大和關(guān)節(jié)間隙變窄。實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。

2.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

比較治療前與隨訪36個(gè)月后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況顯示，自體移植患者與異體移植患者治療后Lysholm、Tegner、IKDC2000評分較治療前明顯提高，治療后與治療前比較差異具有顯著性（P < 0.05）。兩種移植方法比較差異無顯著性（P > 0.05）。見表1。

3 討論

前交叉韌帶損傷是臨床常見的創(chuàng)傷，其中約30%為部分束損傷[5]，如不及時(shí)治療，一半以上的患者會(huì)進(jìn)展為完全斷裂。部分束損傷患者由于膝關(guān)節(jié)功能并未完全喪失，再加之早期膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積血等因素，容易掩蓋ACL損傷癥狀，給診斷帶來一定難度，從本組31例患者X線平片檢查結(jié)果顯示均未見異常，MRI檢查漏診率也較高，因此，對于X線片及MRI檢查陰性患者并不能完全排除ACL損傷的可能性，對于高度懷疑患者應(yīng)及時(shí)行關(guān)節(jié)鏡檢查并進(jìn)行選擇性重建。

目前對于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷的治療研究與報(bào)道較少，治療方法尚未完全統(tǒng)一，保守治療學(xué)者認(rèn)為前交叉韌帶并未完全斷裂，行手術(shù)治療會(huì)增加損傷，同時(shí)手術(shù)必然會(huì)常規(guī)清理損傷組織[6]，在清理的同時(shí)會(huì)影響組織的愈合，其恢復(fù)效果與恢復(fù)時(shí)間未必好于保守治療。而另一部分學(xué)者認(rèn)為部分重建意義不大，部分重建后，隨著時(shí)間的延長，部分患者極有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)而再次行手術(shù)重建[7]。

本研究選擇我院2009年1月～2010年1月31例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分束損傷患者，分別采用自體肌腱與異體肌腱移植，在關(guān)節(jié)鏡下行選擇性重建術(shù)，從手術(shù)結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間（22.6±7.4）min，術(shù)后3例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液，發(fā)生率為9.68%，19例異體肌腱移植物患者重建后無排異反應(yīng)。術(shù)后復(fù)查，患側(cè)術(shù)膝活動(dòng)度均>135°。所有患者均隨訪3～36個(gè)月，Lysholm、Tegner、IKDC2000評分較治療前明顯提高，治療后與治療前比較差異具有顯著性。兩種移植方法比較差異無顯著性，結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建可在近期內(nèi)恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，而且可最大限度地保留未斷裂韌帶的功能，近期效果較理想，遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

本組31例患者之所以行關(guān)節(jié)鏡下選擇性重建效果良好，筆者認(rèn)為關(guān)鍵要做到以下幾點(diǎn)：首先術(shù)中要定位準(zhǔn)確[8]，如果定位不準(zhǔn)，不僅無法達(dá)到重建的目的，甚至還有可能對殘留的韌帶造成嚴(yán)重?fù)p傷，以致于出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)斷裂而無法保留的情況。其次，鉆取脛骨隧道時(shí)，以貼近保留韌帶下止點(diǎn)為度，為了確保術(shù)野清楚，不被保留的韌帶遮擋，我們在放置定位器前，在不損傷韌帶的前提下盡可能多地清除定位點(diǎn)周圍滑膜，確保脛骨隧道與脛骨縱道縱軸成角45°，與另一束無干擾，與矢狀面成角30°～45°，以利移植物的順利植入。第三，根據(jù)前后纖維束的張力，我們在術(shù)中重建時(shí)，對于后外側(cè)束重建在屈膝10°收緊，前內(nèi)側(cè)束重建在屈膝30°收緊，確保了保留纖維束與重建纖維束在術(shù)后均具有良好的張力。

綜上所述，通過對本組31例患者治療方法與治療效果的跟蹤研究顯示，筆者認(rèn)為選擇何種治療方法不能一概而論，而應(yīng)根據(jù)患者的情況、醫(yī)院的綜合水平、醫(yī)生的操作技術(shù)進(jìn)行綜合選擇，只要熟悉膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的解剖形態(tài)及功能，熟練掌握操作技巧，術(shù)中準(zhǔn)確定位，確保各項(xiàng)操作到位，選擇性重建損傷的部分束完全可以達(dá)到理想的重建效果。

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（收稿日期：2013-05-07）