預(yù)測胎肺成熟在未足月胎膜早破期待治療中的價(jià)值

[摘要] 目的 探討應(yīng)用羊水泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎兒肺成熟在未足月胎膜早破期待治療中的價(jià)值。 方法 采用前瞻性研究方法把2011年9月～2012年12月妊娠28周～36+6周胎膜早破需期待治療的孕婦分為研究組和對照組，研究組116例，孕周35周時(shí)或終止妊娠72 h前取陰道內(nèi)羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)，試驗(yàn)陰性再次予地塞米松治療1個療程；對照組103例，孕周<35周按常規(guī)促胎兒肺成熟，孕周≥35周終止妊娠。對兩組圍生兒結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 羊水泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟度敏感性66.7%，特異性96.3%，不成熟預(yù)測準(zhǔn)確率33.3%，成熟預(yù)測準(zhǔn)確率99.1%。研究組的新生兒窒息、肺透明膜病和圍生兒死亡等發(fā)生率低于對照組。 結(jié)論 未足月胎膜早破期待治療中預(yù)測并促進(jìn)胎肺成熟能顯著改善圍生兒結(jié)局，在臨床上易推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 預(yù)測胎肺成熟；未足月胎膜早破；期待治療

[中圖分類號] R714.433 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0141-02

未足月胎膜早破（PPROM）是早產(chǎn)發(fā)生的主要原因之一，早產(chǎn)是新生兒患病和死亡的最重要的原因之一，早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)（Ps）缺乏所導(dǎo)致的肺透明膜病是早產(chǎn)兒最常見的疾病，決定早產(chǎn)兒的生存。未足月胎膜早破期待治療過程中及時(shí)判斷胎肺成熟度并適宜促進(jìn)胎肺成熟治療，可減少早產(chǎn)兒肺透明膜病，并降低其病死。現(xiàn)將我院產(chǎn)科對116例未足月胎膜早破的孕婦采取陰道內(nèi)羊水行泡沫震蕩試驗(yàn)，了解胎肺成熟度，指導(dǎo)促胎肺成熟治療和終止妊娠時(shí)機(jī)選擇的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究對象選擇2011年9月～2012年12月在本院產(chǎn)科因胎膜早破且未臨產(chǎn)住院行期待治療的孕28周～孕周<37周的孕婦，均為單胎，并排除重度子癇前期、慢性高血壓和嚴(yán)重糖尿病等妊娠合并癥及胎兒畸形。按住院卡末位數(shù)的單雙號分為研究組和對照組，末位數(shù)單號為研究組116例，年齡19～43歲，平均（27.0±6.8）歲，孕28～34+6周87例，孕35～36+6周29例；末位數(shù)雙號為對照組103例，年齡21～42歲，平均（28.0±4.8）歲，孕28～34+6周81例，孕35～36+6周22例。兩組孕婦的年齡、孕周比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2方法

1.2.1未足月胎膜早破期待治療 指對未足月胎膜早破者采用預(yù)防感染、促胎肺成熟、抑制子宮收縮、母兒監(jiān)護(hù)等措施，適宜延長孕周。

1.2.2泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟度的方法 研究組孕周≥35周或終止妊娠72 h前取陰道內(nèi)羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟。方法：消毒外陰后用窺陰器暴露陰道穹窿，用5 mL注射器自陰道后穹窿取出羊水3～5 mL，撇去血液和分泌物，取干燥無污染試管2支，在試管上各標(biāo)上1、2，1號管放入羊水與95%乙醇各為1 mL，2號管放入羊水0.75 mL、生理鹽水0.25 mL和95%乙醇1 mL。兩管經(jīng)強(qiáng)力振蕩15～20 s后，靜置15 min后觀察，兩管表面存在完整的泡沫環(huán)，則表明L/S（卵磷脂/鞘磷脂）值≥2，為泡沫振蕩試驗(yàn)陽性，提示胎兒肺成熟；如僅第一管表面存在完整泡沫環(huán)或兩管均不見完整泡沫環(huán)，則提示L/S值<2，為泡沫振蕩試驗(yàn)陰性，提示胎肺不成熟[1]。

1.2.3促胎肺成熟的臨床處理 對照組孕周<35周者給予地塞米松促胎肺成熟1個療程，孕周≥35周不給予地塞米松促胎肺成熟。研究組孕周<35周予常規(guī)促胎肺成熟，在35周時(shí)或終止妊娠72 h前取陰道內(nèi)羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎兒肺成熟度[2]，如果試驗(yàn)陰性再次予地塞米松治療1個療程；孕周≥35周，取陰道羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎兒肺成熟度，如果試驗(yàn)陰性予地塞米松治療1個療程。促胎肺成熟方法：地塞米松6 mg肌注，12 h一次，共四次[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1陰道內(nèi)羊水泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟度結(jié)果分析

研究組116例孕婦中有111例期待治療中取陰道內(nèi)羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)，5例因羊水有血液或胎糞污染明顯未能行泡沫振蕩試驗(yàn)。終止妊娠前，105例羊水泡沫振蕩試驗(yàn)陽性，新生兒肺透明膜病1例；6例泡沫振蕩試驗(yàn)陰性，新生兒肺透明膜病2例。本研究預(yù)測胎肺成熟度敏感性為66.7%，特異性為96.3%，不成熟預(yù)測準(zhǔn)確率為33.3%，成熟預(yù)測準(zhǔn)確率為99.1%。

2.2兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局分析

研究組的新生兒窒息和圍生兒死亡低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。研究組3例肺透明膜病均孕周<35周，對照組7例肺透明膜病孕周<35周，另有3例≥35周。研究組1例孕30+6周新生兒死于肺透明膜病導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征，對照組3例孕32+1周至34+5新生兒死于肺透明膜病導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征。見表1。

3討論

未足月胎膜早破發(fā)生在大約5%的孕婦中，而出現(xiàn)在大約1/3的早產(chǎn)中。早產(chǎn)兒并發(fā)癥主要是由于不成熟所致，而胎肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致的新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產(chǎn)兒死亡的最主要原因，占新生兒死亡的近30%[4]，本資料中達(dá)50%～75%。如何減少早產(chǎn)兒肺透明膜病是未足月胎膜早破期待治療中的重要內(nèi)容，在臨床工作中產(chǎn)科醫(yī)生對<35周的孕婦產(chǎn)前常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎兒肺成熟，使得NRDS的發(fā)生已明顯下降，但仍有約10%的早產(chǎn)兒發(fā)生NRDS。為減少不成熟胎兒的出生，對未足月胎膜早破的孕婦終止妊娠前預(yù)測胎兒肺成熟度、適宜增加糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)有重要意義。羊水泡沫振蕩試驗(yàn)和測羊水中卵磷脂/鞘磷脂值來了解胎兒肺成熟度是目前常用的方法[5]。

羊水泡沫振蕩試驗(yàn)的原理在于羊水中的肺泡表面活性物質(zhì)是既親水又親脂的兩性界面物質(zhì)，故經(jīng)振蕩后可在液體和空氣界面形成環(huán)繞試管邊緣的穩(wěn)定泡沫層，出現(xiàn)的泡沫越多，提示它的濃度越高，胎肺成熟的可能性越大。羊水泡沫試驗(yàn)方法簡單，易于操作，為定性試驗(yàn)，可作為預(yù)測胎肺成熟度的指標(biāo)，同時(shí)該試驗(yàn)具有準(zhǔn)確、快速、廉價(jià)和可靠的特點(diǎn)，其效果與測羊水中卵磷脂/鞘磷脂值相似，適用于緊急處理及基層醫(yī)院使用[6]。利用未足月胎膜早破的特點(diǎn)，采取陰道后穹窿的羊水行泡沫振蕩試驗(yàn)，但陰道內(nèi)羊水可能受到血液、胎糞和陰道分泌物的污染，陰道分泌物過多降低成熟度的判斷，增加不成熟的結(jié)果，而血液或胎糞含有卵磷脂可造成假陽性。本研究通過讓裝羊水的試管垂直放置15～20 s后撇去雜質(zhì)，取上清液再進(jìn)行試驗(yàn)，增加了試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。本試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟度敏感性66.7%，特異性96.3%，不成熟預(yù)測準(zhǔn)確率33.3%，成熟預(yù)測準(zhǔn)確率99.1%，同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相近[7]。

保障孕產(chǎn)婦安全的前提下，增加圍生兒存活率是未足月胎膜早破的期待治療的核心，這對保證優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義，也是產(chǎn)科醫(yī)生在不斷追求的目標(biāo)[8]。國內(nèi)外研究表明肺透明膜病導(dǎo)致的NRDS多發(fā)生在孕周<35周的新生兒，部分孕周≥35周的新生兒由于多種原因仍存在肺發(fā)育不成熟，如糖尿病、胎兒生長受限等。本資料中研究組通過羊水泡沫振蕩試驗(yàn)預(yù)測胎肺成熟度，根據(jù)檢測結(jié)果應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，其與對照組在新生兒肺透明膜病比較存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組孕周≥35周新生兒未出現(xiàn)肺透明膜病，而對照組有3例孕周≥35周新生兒出現(xiàn)肺透明膜病，發(fā)生率為2.91%。本研究結(jié)果說明未足月胎膜早破期待治療中不是經(jīng)驗(yàn)性促胎肺成熟治療，而是通過產(chǎn)前快速、準(zhǔn)確判斷胎肺成熟情況，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，可有效減少NRDS的發(fā)生，使早產(chǎn)兒避免了不必要的氣管插管及肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提升未足月胎膜早破期待治療的價(jià)值[9]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃譜，茍文麗. 未足月胎膜早破的促胎肺成熟治療[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006， 22（6）：409-410.

[2] 龍彪. 早產(chǎn)合并胎膜早破的新生兒預(yù)后臨床分析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（13）：41.

[3] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第8版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：138.

[4] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)-臨床版[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：128-129.

[5] 豐有吉. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：122-123.

[6] 孫偉杰，楊慧霞. 預(yù)測胎肺成熟度方法的研究進(jìn)展[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2003：4（5）：394-397.

[7] 杜素紅，馬曉紅，王彩霞. 胎肺成熟度的判斷[J]. 國際兒科學(xué)雜志，2008，35（4）：366-368.

[8] 李麗. 未足月胎膜早破期待治療的研究進(jìn)展[J]. 國外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科學(xué)分冊，2007，34（6）：377-380.

[9] 朱進(jìn)秋，郭芳，宋英，等. 羊水泡沫試驗(yàn)預(yù)測新生兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（218）：141-143.

（收稿日期：2013-05-03）