[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能的影響。 方法 胃癌患者90例,45例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組),45例行開腹手術(shù)(開腹組),測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h 的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體含量,并進(jìn)行比較。 結(jié)果 組內(nèi)比較,術(shù)前、術(shù)后兩組患者的PT、APTT、INR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);組間比較,兩組患者術(shù)后的PT水平與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P < 0.05),APTT、INR數(shù)值與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),術(shù)后兩組FIB、D-D水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);組間比較,術(shù)后兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。 結(jié)論 兩種術(shù)式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài),但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高,形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大,應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)患者采取預(yù)防措施。
[關(guān)鍵詞] 胃癌; 凝血系統(tǒng);纖溶系統(tǒng);腹腔鏡
[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701(2013)22-0124-03
在我國,胃癌是常見的惡性腫瘤,它起源于胃壁最表層的黏膜上皮細(xì)胞,可發(fā)生于胃的各個(gè)部位,例如胃竇幽門區(qū)、胃底賁門區(qū)、胃體部,可侵犯胃壁的不同深度和廣度。近年來,腹腔鏡已越來越多地應(yīng)用于臨床,其特點(diǎn)是手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快。但是,隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用,有許多關(guān)于患者術(shù)后下肢深靜脈血栓及肺栓塞的報(bào)道[1]也相繼出現(xiàn),而應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌,患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓或栓塞的報(bào)道則較少。因此,本文的目的在于比較兩種手術(shù)方法對(duì)患者術(shù)后凝血功能的影響,以尋找恰當(dāng)?shù)氖侄畏乐够颊咝g(shù)后發(fā)生血栓與栓塞。現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月~2013年1月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者90例,45例行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組),45例行開腹手術(shù)(開腹組)。入選患者需滿足:①既往無血液高凝病史,無肺栓塞、淺表靜脈血栓病史,無下肢深靜脈血栓的癥狀或體征;②圍術(shù)期不能使用影響人體血液凝固系統(tǒng)的藥物。腹腔鏡組男23例, 女22例, 年齡35~52歲, 平均 (46.7±2.1)歲;開腹組男25例, 女20例, 年齡34~51 歲, 平均 (47.3±3.2)歲。兩組的平均年齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。
1.2 方法
進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí),患者采用全身麻醉,頭高腳低位,手術(shù)開始前建立12 mm Hg CO2氣腹,取臍下緣10 cm Trocar 為觀察孔,左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5 cm Trocar 為主操作孔,另取三個(gè)孔為副操作孔,用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離,包括胰腺被膜,遠(yuǎn)端到達(dá)十二指腸球部,距腫瘤病灶5 cm,結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管,近端到達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū),游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶,結(jié)扎胃右動(dòng)脈,剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈,向近端游離到達(dá)賁門,結(jié)扎胃左血管,用直線切割吻合器處理十二指腸殘端,完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃,再于上腹部切4~6 cm長的輔助切口取出標(biāo)本,完成胃腸吻合后進(jìn)行手工縫合,溫蒸餾水沖洗腹腔,吻合口及十二指腸殘端放置負(fù)壓引流球。平均手術(shù)時(shí)間為5.3 h。
開腹組采用全身麻醉,氣管內(nèi)插管后,行常規(guī)開腹手術(shù),沿腹中線切開皮膚10~15 cm,逐層進(jìn)入腹腔,沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離胰腺被膜,遠(yuǎn)端到達(dá)十二指腸球部,距腫瘤病灶5 cm,結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管,近端到達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū),游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶,結(jié)扎胃右動(dòng)脈,剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈,向近端游離到達(dá)賁門,結(jié)扎胃左血管,用直線切割吻合器處理十二指腸殘端,完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃,胃腸吻合后進(jìn)行手工縫合。平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h。
取兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的靜脈血5 mL,作抗凝處理后,進(jìn)行高速離心,離心速度為3 000 r/min,持續(xù)15 min,用吸管吸取上層血漿,于-80℃冰箱中凍存。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原的檢測(cè)采用凝固法,再應(yīng)用INR法計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)值[2],血漿中D-二聚體的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法。整個(gè)過程嚴(yán)格按照流程操作。
1.3 觀察指標(biāo)
觀察指標(biāo)包括兩組患者的凝血指標(biāo),包括血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)以及纖溶指標(biāo),包括纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)的含量。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理,計(jì)量資料以(x±s)表示,所測(cè)得的樣本為連續(xù)正態(tài)分布資料,組內(nèi)比較采用自身配對(duì)t 檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t 檢驗(yàn),P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各凝血指標(biāo)比較
將兩組患者手術(shù)前后的凝血指標(biāo)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,組內(nèi)比較,術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的PT、APTT、INR比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05);組間比較,兩組患者術(shù)后24 h的PT水平與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);APTT、INR與術(shù)前比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。見表1。
2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后纖溶指標(biāo)水平比較
將兩組患者手術(shù)前后的纖溶指標(biāo)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示,兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =1.012,1.267,P > 0.05),術(shù)后24h兩組FIB、D-D水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05)。術(shù)后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =6.302,3.672,P < 0.05)。見表2。
3 討論
血栓性疾病是患者手術(shù)后要特別防治的并發(fā)癥之一,例如胃癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓,如果發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí),血栓脫落隨血液運(yùn)行至肺部血管可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞,重者可能危及患者的生命[3]。因此,術(shù)后防止血栓性并發(fā)癥對(duì)患者的康復(fù)過程是十分重要的,本研究通過對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的胃癌患者術(shù)前、術(shù)后的凝血指標(biāo)與纖溶指標(biāo),探討兩種術(shù)式對(duì)患者血液凝固狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示,在凝血指標(biāo)的比較中,術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的PT、APTT、INR數(shù)值比較無明顯差異,兩組患者術(shù)后24 h的PT水平與術(shù)前比較有明顯差異,APTT、INR數(shù)值與術(shù)前比較無明顯差異。在纖溶指標(biāo)比較中,兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較無明顯差異,術(shù)后24 h兩組FIB、D-D水平比較有明顯差異。術(shù)后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前。這說明經(jīng)腹腔鏡行胃癌手術(shù)的患者術(shù)后24 h血液呈高凝狀態(tài)。分析結(jié)果可以看出,不論接受哪種手術(shù),患者術(shù)后24 h的FIB、D-D水平 均顯著升高,表明腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)均可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。說明無論哪種手術(shù)方式,都存在著引起患者下肢深靜脈血栓形成的誘因。有研究報(bào)道[4],患者受到的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的刺激、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)凝血酶、纖維蛋白肽等血栓激活產(chǎn)物的增加,這些物質(zhì)的增多必然會(huì)影響機(jī)體正常的凝血狀態(tài)。
從研究結(jié)果來看,腹腔鏡術(shù)后患者比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)。過去有的學(xué)者認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小,那么患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的幾率要低于傳統(tǒng)手術(shù)患者,但是,我們的研究結(jié)果恰恰說明,腹腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的幾率更高,這與國外報(bào)道[5]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因,筆者認(rèn)為,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的一個(gè)主要區(qū)別在于CO2氣腹的建立,CO2氣腹的建立主要目的是獲取充分的手術(shù)視野和操作空間,而腹腔中充入CO2氣體極易造成靜脈瘀滯,這可能是導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)的原因之一[6,7],但確切的結(jié)論尚需更準(zhǔn)確完善是實(shí)驗(yàn)證明。此外,腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等操作較開腹手術(shù)難度大,手術(shù)時(shí)間會(huì)比開腹手術(shù)明顯延長,因此患者受到的刺激也會(huì)隨之增大,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,激活機(jī)體的血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng),導(dǎo)致患者的高凝狀態(tài)[8,9]。Virchow 曾在19 世紀(jì)中期就提出了術(shù)后深靜脈血栓形成的理論,其中就提到靜脈血流滯緩、靜脈壁內(nèi)皮損傷是血液高凝狀態(tài)的重要影響因素[10,11],此理論至今仍被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)。
綜上,兩種術(shù)式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài),但腹腔鏡術(shù)后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高,形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大,應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)患者采取預(yù)防措施。
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(收稿日期:2013-08-18)