腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能的影響

[摘要] 目的 探討腹腔鏡與開腹手術(shù)對(duì)胃癌患者凝血功能的影響。 方法 胃癌患者90例，45例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），45例行開腹手術(shù)（開腹組），測(cè)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h 的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體含量，并進(jìn)行比較。 結(jié)果 組內(nèi)比較，術(shù)前、術(shù)后兩組患者的PT、APTT、INR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；組間比較，兩組患者術(shù)后的PT水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P < 0.05），APTT、INR數(shù)值與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后兩組FIB、D-D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組間比較，術(shù)后兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 兩種術(shù)式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài)，但腹腔鏡手術(shù)術(shù)后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)患者采取預(yù)防措施。

[關(guān)鍵詞] 胃癌； 凝血系統(tǒng)；纖溶系統(tǒng)；腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0124-03

在我國，胃癌是常見的惡性腫瘤，它起源于胃壁最表層的黏膜上皮細(xì)胞，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位，例如胃竇幽門區(qū)、胃底賁門區(qū)、胃體部，可侵犯胃壁的不同深度和廣度。近年來，腹腔鏡已越來越多地應(yīng)用于臨床，其特點(diǎn)是手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快。但是，隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，有許多關(guān)于患者術(shù)后下肢深靜脈血栓及肺栓塞的報(bào)道[1]也相繼出現(xiàn)，而應(yīng)用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃癌，患者術(shù)后出現(xiàn)靜脈血栓或栓塞的報(bào)道則較少。因此，本文的目的在于比較兩種手術(shù)方法對(duì)患者術(shù)后凝血功能的影響，以尋找恰當(dāng)?shù)氖侄畏乐够颊咝g(shù)后發(fā)生血栓與栓塞。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年1月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的胃癌患者90例，45例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡組），45例行開腹手術(shù)（開腹組）。入選患者需滿足：①既往無血液高凝病史，無肺栓塞、淺表靜脈血栓病史，無下肢深靜脈血栓的癥狀或體征；②圍術(shù)期不能使用影響人體血液凝固系統(tǒng)的藥物。腹腔鏡組男23例， 女22例， 年齡35～52歲， 平均 （46.7±2.1）歲；開腹組男25例， 女20例， 年齡34～51 歲， 平均 （47.3±3.2）歲。兩組的平均年齡、性別比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，患者采用全身麻醉，頭高腳低位，手術(shù)開始前建立12 mm Hg CO2氣腹，取臍下緣10 cm Trocar 為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5 cm Trocar 為主操作孔，另取三個(gè)孔為副操作孔，用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端到達(dá)十二指腸球部，距腫瘤病灶5 cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端到達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，結(jié)扎胃右動(dòng)脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離到達(dá)賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，再于上腹部切4～6 cm長的輔助切口取出標(biāo)本，完成胃腸吻合后進(jìn)行手工縫合，溫蒸餾水沖洗腹腔，吻合口及十二指腸殘端放置負(fù)壓引流球。平均手術(shù)時(shí)間為5.3 h。

開腹組采用全身麻醉，氣管內(nèi)插管后，行常規(guī)開腹手術(shù)，沿腹中線切開皮膚10～15 cm，逐層進(jìn)入腹腔，沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離胰腺被膜，遠(yuǎn)端到達(dá)十二指腸球部，距腫瘤病灶5 cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端到達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，結(jié)扎胃右動(dòng)脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離到達(dá)賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，胃腸吻合后進(jìn)行手工縫合。平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h。

取兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h的靜脈血5 mL，作抗凝處理后，進(jìn)行高速離心，離心速度為3 000 r/min，持續(xù)15 min，用吸管吸取上層血漿，于-80℃冰箱中凍存。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間和纖維蛋白原的檢測(cè)采用凝固法，再應(yīng)用INR法計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)值[2]，血漿中D-二聚體的測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法。整個(gè)過程嚴(yán)格按照流程操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括兩組患者的凝血指標(biāo)，包括血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）以及纖溶指標(biāo)，包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，所測(cè)得的樣本為連續(xù)正態(tài)分布資料，組內(nèi)比較采用自身配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后各凝血指標(biāo)比較

將兩組患者手術(shù)前后的凝血指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，組內(nèi)比較，術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的PT、APTT、INR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；組間比較，兩組患者術(shù)后24 h的PT水平與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；APTT、INR與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后纖溶指標(biāo)水平比較

將兩組患者手術(shù)前后的纖溶指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =1.012，1.267，P > 0.05），術(shù)后24h兩組FIB、D-D水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =6.302，3.672，P < 0.05）。見表2。

3 討論

血栓性疾病是患者手術(shù)后要特別防治的并發(fā)癥之一，例如胃癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)深靜脈血栓，如果發(fā)現(xiàn)和治療不及時(shí)，血栓脫落隨血液運(yùn)行至肺部血管可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為肺栓塞，重者可能危及患者的生命[3]。因此，術(shù)后防止血栓性并發(fā)癥對(duì)患者的康復(fù)過程是十分重要的，本研究通過對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的胃癌患者術(shù)前、術(shù)后的凝血指標(biāo)與纖溶指標(biāo)，探討兩種術(shù)式對(duì)患者血液凝固狀態(tài)的影響。結(jié)果顯示，在凝血指標(biāo)的比較中，術(shù)前、術(shù)后24 h兩組患者的PT、APTT、INR數(shù)值比較無明顯差異，兩組患者術(shù)后24 h的PT水平與術(shù)前比較有明顯差異，APTT、INR數(shù)值與術(shù)前比較無明顯差異。在纖溶指標(biāo)比較中，兩組術(shù)前FIB、D-D水平比較無明顯差異，術(shù)后24 h兩組FIB、D-D水平比較有明顯差異。術(shù)后24 h兩組的FIB、D-D水平均高于術(shù)前。這說明經(jīng)腹腔鏡行胃癌手術(shù)的患者術(shù)后24 h血液呈高凝狀態(tài)。分析結(jié)果可以看出，不論接受哪種手術(shù)，患者術(shù)后24 h的FIB、D-D水平 均顯著升高，表明腹腔鏡手術(shù)和剖腹手術(shù)均可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。說明無論哪種手術(shù)方式，都存在著引起患者下肢深靜脈血栓形成的誘因。有研究報(bào)道[4]，患者受到的手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的刺激、機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)凝血酶、纖維蛋白肽等血栓激活產(chǎn)物的增加，這些物質(zhì)的增多必然會(huì)影響機(jī)體正常的凝血狀態(tài)。

從研究結(jié)果來看，腹腔鏡術(shù)后患者比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的患者更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)。過去有的學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，那么患者術(shù)后出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的幾率要低于傳統(tǒng)手術(shù)患者，但是，我們的研究結(jié)果恰恰說明，腹腔鏡組患者術(shù)后出現(xiàn)高凝狀態(tài)的幾率更高，這與國外報(bào)道[5]的研究結(jié)果基本一致。分析其原因，筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的一個(gè)主要區(qū)別在于CO2氣腹的建立，CO2氣腹的建立主要目的是獲取充分的手術(shù)視野和操作空間，而腹腔中充入CO2氣體極易造成靜脈瘀滯，這可能是導(dǎo)致患者血液處于高凝狀態(tài)的原因之一[6，7]，但確切的結(jié)論尚需更準(zhǔn)確完善是實(shí)驗(yàn)證明。此外，腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃等操作較開腹手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間會(huì)比開腹手術(shù)明顯延長，因此患者受到的刺激也會(huì)隨之增大，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，激活機(jī)體的血液凝固系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致患者的高凝狀態(tài)[8，9]。Virchow 曾在19 世紀(jì)中期就提出了術(shù)后深靜脈血栓形成的理論，其中就提到靜脈血流滯緩、靜脈壁內(nèi)皮損傷是血液高凝狀態(tài)的重要影響因素[10，11]，此理論至今仍被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)。

綜上，兩種術(shù)式治療胃癌均可使患者的血液處于高凝狀態(tài)，但腹腔鏡術(shù)后造成患者高凝狀態(tài)的幾率更高，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)更大，應(yīng)在圍術(shù)期對(duì)患者采取預(yù)防措施。

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（收稿日期：2013-08-18）