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    開展藥師查房工作的實踐與體會

    2013-12-31 00:00:00李淑華楊媛芬
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2013年22期

    [摘要] 目的 充分發(fā)揮藥師在臨床藥物治療中的作用,促進臨床用藥安全有效。 方法 通過與醫(yī)師共同查房,并書寫藥歷,記錄臨床用藥,參與臨床給藥方案設計,最終提出用藥建議。 結果 通過藥師查房糾正不合理用藥,提高藥物治療效果。 結論 藥師查房可促進臨床合理用藥,提高藥物治療效果。

    [關鍵詞] 藥師查房;藥物治療;合理用藥

    [中圖分類號] R19 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701(2013)22-0117-02

    隨著藥學服務理念的不斷深入,醫(yī)院藥學模式正逐漸從“以藥物為中心”向“以患者為中心”轉變。藥師深入臨床,參與臨床查房、會診、疑難病歷的討論,發(fā)揮了藥師在臨床藥物治療中的作用。我院開展藥師查房,為醫(yī)生和護士提供用藥建議,促進了臨床合理用藥,取得了較好的效果。

    1 如何開展藥師查房

    1.1 選擇臨床科室

    藥師參與臨床查房,是藥師深入臨床、促進合理用藥的有效手段,依靠行政干預強制推行這一措施,容易導致臨床科室的抵制或消極對待。因此,選擇適宜的臨床科室是此項工作能否順利開展的前提[1]。首先,要取得臨床科主任的支持??浦魅文苷J識到醫(yī)院開展藥師查房的意義,支持藥師參與臨床藥物治療;其次,科室學術氣氛要濃厚,醫(yī)師渴求新知識,能夠認真聽取藥師的建議,便于藥師和醫(yī)師之間溝通[2];第三,開展藥師查房的科室要具有代表性,便于總結經驗向全院推廣。

    1.2 掌握業(yè)務知識

    熟悉查房科室常用的藥物,掌握藥物的藥理作用、藥代動力學知識、藥物相互作用、不良反應等信息;作為臨床和藥學溝通的紐帶,藥師應該熟悉醫(yī)學輔助檢查、實驗室化驗項目等各項指標的意義,能運用自如[3]。淵博的知識容易獲取醫(yī)師的好感與信任,便于查房工作的開展[4]。

    1.3 開展藥師查房

    查房前事先翻閱在架病歷,了解患者入院信息、用藥信息、疾病進展等。查房時要做到以下幾點:第一,多記,多聽,少說。醫(yī)師與患者交流時,講解的醫(yī)學知識、患者病情進展及醫(yī)囑變化等要認真聽取、仔細記錄,掌握第一手信息,切忌隨意發(fā)表意見,反客為主,引起醫(yī)師反感;第二,適時表達建議。查房時,對于醫(yī)師的用藥醫(yī)囑有不同意見時,盡量不要在查房時表達,查房結束后,要及時與醫(yī)師進行溝通,提出不同的分析意見,獲取醫(yī)師的認同及理解,及時更正醫(yī)囑。這樣,既能保證合理用藥,又維護了醫(yī)師的權威[5]。第三,參與科室晨會即病歷討論會。一般臨床科室都會召開晨會討論或分析疑難及死亡病歷,晨會分析病歷往往比較透徹,醫(yī)師各抒已見,是藥師參與臨床溝通及學習的平臺。

    2 藥師在藥物治療中的作用

    2.1 參與查房,提高藥物治療作用

    2.1.1 指導抗菌藥物臨床應用 藥師發(fā)現(xiàn),在臨床治療中,存在抗菌藥物濫用或誤用現(xiàn)象,醫(yī)師對常識性知識掌握不牢是造成抗菌藥物不合理用藥的重要原因。病例1:患者男,39歲,以“左股骨、脛腓骨陳舊性骨折”收治入院,行內固定物取出術。醫(yī)囑給予依替米星注射液,0.1 g,ivgtt,bid,藥師查房后提出,外科手術選擇抗菌藥物應根據(jù)手術種類的常見病原菌、切口類型及患者易感因素等綜合考慮,原則上應選擇相對廣譜、療效肯定、安全可靠及價格低廉的抗菌藥物[6]。骨科手術可能的主要感染病原菌多為葡萄球菌[7],建議首先服用一代頭孢菌素如頭孢唑啉,依替米星屬氨基糖苷類抗生素,毒副作用較大,不宜作為預防用藥,醫(yī)師考慮后予以采納。

    2.1.2 糾正不合理用藥 病例2:患者男,48歲,以“急性胰腺炎”收治入院,醫(yī)囑給予烏司他丁注射液,20萬U,ivgtt,bid。藥師查房后指出,烏司他丁注射液治療急性胰腺炎、慢性復發(fā)性胰腺炎初始劑量為10萬U/次,(1~3)次/d,隨癥狀減緩而減量,按說明書規(guī)定劑量用藥。藥師認為,若因臨床治療需要,確需超劑量使用,應注明原因,并征得科主任同意簽字認可。若醫(yī)師認可,醫(yī)囑更改為烏司他丁注射液10萬U,ivgtt,tid.

    2.1.3 參與制定給藥方案 病例3:患者女,46歲。以“腦內血腫”收治入院,行穿刺引流術。在擬定用藥方案時,醫(yī)師擬給予頭孢西丁注射劑2.0g,ivgtt,bid。藥師認為,頭孢西丁注射劑腦脊液穿透率低,不宜透過血腦屏障,應選擇能透過血腦屏障的抗菌藥物,推薦使用頭孢曲松注射劑[8],醫(yī)師予以采納,擬定醫(yī)囑:頭孢曲松注射劑2g,ivgtt,qd。

    2.1.4 利用成本效用分析,調整給藥方案 病例4:患兒女,9個月,7 kg,體征:咳嗽、氣喘,聽診肺部哮鳴音、干濕啰音,胸部X線顯示雙肺紋理增多,體溫38.5℃,白細胞13×109/L,以“支氣管肺炎”收治入院。醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射劑(羅氏芬,上海羅氏制藥廠,1 g/支,65.7元/支)0.5 g,ivgtt,qd,抗菌藥物費支出69.0元/d。藥師建議,頭孢他啶與頭孢曲松均為三代頭孢菌素,抗菌譜廣,療效肯定,但治療費用較低,減輕患者負擔,可考慮替換。醫(yī)師采納,調整醫(yī)囑:頭孢他啶注射劑(新天欣,廣州白云山制藥股份公司,1 g/支,9.5元/支)1.0g,ivgtt,bid,抗菌藥物費用支出22.3元/d,7 d后患兒痊愈出院。

    2.1.5 開展合理用藥知識講座 藥師通過查房,及時發(fā)現(xiàn)用藥中存在的共性問題,進行分析匯總后,利用科室業(yè)務學習時間,開展合理用藥知識講座,及時糾正醫(yī)師不合理的用藥習慣。2011年,衛(wèi)生部開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動[9],藥師及時與臨床科主任溝通,組織醫(yī)師共同學習,嚴格按照規(guī)范要求合理開具抗菌藥物,取得了較好的效果。

    2.2 指導護士做好藥品管理和正確使用

    2.2.1 做好藥品管理工作 由于治療需要,一般護理站儲備有搶救藥品及少量大輸液。藥師發(fā)現(xiàn),病區(qū)護理站藥品管理不規(guī)范,藥品存放地點陰暗潮濕、通風條件差、藥品堆置混亂、不同規(guī)格的生理鹽水及葡萄糖注射液混放在一起、近期藥品沒有明確標識、需要低溫儲存的藥品隨意放置、血液制品甚至置于陽光下曝曬等,暴露出極大的安全隱患。與護士長溝通后,藥師組織護士學習藥品儲存保管常識,護士認識到藥品儲存是安全用藥的一部分。在藥師指導下,建立了規(guī)范的藥品養(yǎng)護制度。

    2.2.2及時處置和報告藥物不良反應 護士由于專業(yè)知識局限,往往不能及時處置藥物不良反應。病例5:患者女,56歲。以“原發(fā)性高血壓,腦動脈硬化”收治入院。用藥醫(yī)囑有:丹參注射液16 g,ivgtt,qd?;颊咻斪?0 min后出現(xiàn)輕微心慌,胸悶感覺,護士未予以重視,藥師發(fā)現(xiàn)后,囑暫停輸注,3 min后患者不適感消失。第2天,輸注該藥10 min后,患者依然存在心慌、胸悶等不適感。藥師建議更換醫(yī)囑,醫(yī)師采納,患者未再出現(xiàn)不適感。事后,藥師指導護士填報藥品不良反應報告單。

    2.2.3 遵醫(yī)囑正確給藥 藥師發(fā)現(xiàn),護士在執(zhí)行醫(yī)囑時,缺乏正確的給藥常識,例如:青霉素類藥物在使用時,因半衰期較短,應現(xiàn)用現(xiàn)配,用100 mL葡萄糖注射液配制,半小時內輸完,保證治療效果;喹諾酮類抗菌藥物需要避光保存,在臨床靜脈滴注過程中,應有避光措施;輸注紫杉醇注射液時,應采用孔徑小于0.22 μm微孔過濾器的專用輸液器具,紫杉醇隨藥附帶有輸液器具,但護理人員缺乏正確用藥意識,多棄之不用,既影響了治療效果,又造成了浪費。藥師指出,正確的給藥方式可減少醫(yī)療風險,保證藥物療效,針對不同藥物應建立正確的給藥方式。

    2.3 做好患者用藥教育與指導工作

    2.3.1 正確掌握服藥方法 藥師查房中發(fā)現(xiàn),個別患者因服藥方法錯誤,影響了藥物治療效果。病例6:患者女,62歲,以“高血壓,冠心病”收治入院。醫(yī)囑有依那普利片5mg,po,bid;美托洛爾緩釋片47.5mg,po,qd,入院3d后血壓140/110 mmHg。藥師在與患者溝通時發(fā)現(xiàn),患者入院前口服依那普利片與美托洛爾片,均每日2次服用,入院后醫(yī)囑調整為美托洛爾緩釋片,患者仍然按每日2次,掰開后分次服用。藥師向患者講解,緩釋劑型確保藥物平穩(wěn)釋放、維持平穩(wěn)降壓效果,掰開后破壞緩釋結構,影響了降壓效果,應該1次/d服用,患者認可。2 d后復查,血壓正常。

    2.3.2 正確掌握服藥時間 藥師發(fā)現(xiàn),護士在給藥時,很少向患者交待服藥時間。藥師指出,正確的服藥時間可以減少藥物的不良反應和毒副作用,充分發(fā)揮藥物治療效果。參照說明書,胃動力藥及保護胃黏膜制劑宜空腹服用;阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥,為減少胃腸道刺激,宜在飯后服用;為便于護士給藥,對于常用藥物,藥師擬定一份給藥時間一覽表,便于護士指導患者合理用藥。

    3 討論

    目前,藥師查房還處于起步階段,沒有完善的工作模式和方法,要依靠藥師的不懈努力,才能使臨床醫(yī)師從認識、認知到接受。

    3.1 做好溝能協(xié)調工作

    藥師要審時度勢,把握好協(xié)調能力和溝通技巧,讓醫(yī)師充分認識到藥師查房不是監(jiān)督醫(yī)師用藥,而是醫(yī)師用藥的幫手,藥師利用掌握的藥學知識,配合醫(yī)師提高用藥質量、確保用藥合理。

    3.2 保持謙虛求學的態(tài)度

    藥師的專長在于藥學知識,在疾病的診斷、治療方面缺乏經驗,甚至在某些專業(yè)領域,藥物知識還不如醫(yī)師了解得透徹。因此,藥師參與查房,要本著學習的態(tài)度,及時更新知識,求教于醫(yī)師,逐漸取得醫(yī)師的認可和接納。

    3.3 做到“少而精”,切忌“大而全”

    病區(qū)有幾十張床位,藥師不可能逐一參與查房,要做到重點突出,關注典型病歷,患者從入院到出院的過程中,疾病的診治、病情的進展要密切觀察,認真記錄,不斷查閱資料,為醫(yī)師提供正確的判斷,贏得醫(yī)師的尊重和理解。

    4 小結

    文獻報道[10]:“臨床藥師將藥學與醫(yī)學知識融合能促進臨床合理用藥”。醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定[11]亦明確提出:“臨床藥學專業(yè)技術人員應參與臨床藥物治療方案設計,指導臨床合理用藥”[12]。藥師參與查房,正是體現(xiàn)了這一要求。通過查房,深入臨床了解藥物應用情況,便于發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢,對臨床藥物治療提出改進意見,完善治療方案,減少不良反應的發(fā)生,指導護士做好藥品的保管和正確使用工作,促進了臨床醫(yī)療質量的提高,經驗值得推廣。

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    [12] ZHANG Min.Analysis of the Application of Antibiotics in 1 Patient with Postoperative Bleeding in which Clinic Pharmacist Participated[J]. China Pharmacy,2011:38.

    (收稿日期:2013-05-21)

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