磁共振成像技術(shù)對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的診斷價(jià)值

[摘要] 目的 探討磁共振成像技術(shù)對(duì)胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（ZPMN）的診斷價(jià)值。 方法 研究選擇的對(duì)象共24例，均為我院2005年1月～2013年1月間收治的IPMN患者，均采用磁共振成像技術(shù)診斷，回顧分析其臨床資料。 結(jié)果 檢查顯示主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節(jié)段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴(kuò)張或節(jié)段性擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，呈長(zhǎng)T1低信號(hào)，同時(shí)呈長(zhǎng)T2高信號(hào)；主胰管在MRCP圖像上顯示擴(kuò)張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實(shí)質(zhì)萎縮伴發(fā)。分支胰管型18例，共中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個(gè)或單個(gè)囊性病變簇狀組成，為長(zhǎng)T1低信號(hào)、長(zhǎng)T2高信號(hào)，其間有短T2低信號(hào)分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴輕、重度擴(kuò)張8例。分支胰管型所占比例顯著高于主胰管型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤診斷中，MRI具有較高有效性，并具無創(chuàng)特點(diǎn)，使診斷準(zhǔn)確率明顯提高，具有非常積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 磁共振成像技術(shù)；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0070-03

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous tumor，IPMN）病理改變復(fù)雜，是臨床一種較為少見的胰腺囊性腫瘤類型，可表現(xiàn)為腺瘤樣形成、胰管分支或主胰管上皮乳頭狀增生、侵襲性腺癌及腺瘤等，并有大量黏液分泌伴發(fā)[1]。隨著醫(yī)療科技取得的巨大進(jìn)步，對(duì)IPMN的研究不斷深入，經(jīng)積極治療后預(yù)后多良好，具有高度可治愈性，但臨床診斷仍為本病救治過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到治療方案的制定，選擇一種科學(xué)、有效的方法行檢查診斷具有十分必要性[2]。本研究選擇的對(duì)象共24例，均為我院2005年1月～2013年1月收治的IPMN患者，均采用磁共振成像技術(shù)診斷，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對(duì)象共24例，男16例，女8例，年齡41～68歲，平均（57.3±2.3）歲。隨訪觀察平均3～50個(gè)月，病程進(jìn)展緩慢，患者多數(shù)無明顯癥狀，以腹脹、腹痛為最常見臨床表現(xiàn)，少數(shù)合并梗阻性黃疸。其中發(fā)熱2例，腹痛16例，體重減輕2例，黃疸4例，偶然發(fā)現(xiàn)6例。

1.2 方法

應(yīng)用1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)（PHILIPS Intera Achieva），Sense-body體線圈。以冠位T2WI和軸位T1WI、軸位T2WI為常規(guī)序列，以脂肪抑制T2加權(quán)成像（SPAIR）為特殊序列。磁共振胰膽管成像（MRCP）應(yīng)用三維快速自旋回波方式行高分辨率掃描操作，快速因子74，設(shè)置參數(shù)為：TE650 ms，TR1 151 ms，層間隔0.8 mm，層厚1.6 mm，矩陣205，激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間1∶6，實(shí)施SPIR脂肪抑制。完成掃描操作后，行最大信號(hào)多角度密度投影重建，以對(duì)MRCP圖像進(jìn)行獲取，并與原始圖像結(jié)合展開進(jìn)一步分析，嚴(yán)格按照參考規(guī)程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

檢查顯示，主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節(jié)段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴(kuò)張或節(jié)段性擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，呈長(zhǎng)T1低信號(hào)，同時(shí)呈長(zhǎng)T2高信號(hào)；主胰管在MRCP圖像上顯示擴(kuò)張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實(shí)質(zhì)萎縮伴發(fā)，分支胰管型18例，其中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個(gè)或單個(gè)囊性病變簇狀組成，為長(zhǎng)T1低信號(hào)，長(zhǎng)T2高信號(hào)，其間有短T2低信號(hào)分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴有輕、重度擴(kuò)張8例。分支胰管型所占比例75%（18/24，）顯著高于主胰管型25%（6/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

研究顯示，IPMN在臨床眾多疾病類型中相對(duì)特殊，相關(guān)概念初次提出后，至1982年才有此病特征報(bào)道。近年來，醫(yī)療科技取得了巨大進(jìn)步，先進(jìn)影像設(shè)備不斷研發(fā)使用，對(duì)IPMN的研究也不斷深入，相關(guān)報(bào)道相繼增多[3]。在胰腺外分泌性腫瘤中，IPMN發(fā)病率約占1%～2%，有相對(duì)緩慢的惡變速度，腫瘤檢出時(shí)淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胰腺周圍侵及均較少見，故治療后預(yù)后相對(duì)良好，需與其他類型的囊性腫瘤行鑒別診斷，以便為治療提供依據(jù)[4]。

IPMN男性患者多于女性，以60～70歲老年人為好發(fā)群體，無特異性臨床癥狀，以反復(fù)發(fā)作的慢腺炎、上腹部反復(fù)發(fā)作性疼痛、黃疸、脂肪瀉、黃疸等為主要表現(xiàn)[5]。IPMN病理示呈乳頭狀生長(zhǎng)，起源于較大分支胰管或主胰管，具有分泌黏液功能的柱狀上皮細(xì)胞在表面覆蓋，促使大量黏液樣物質(zhì)分泌，并在胰管內(nèi)潴留，進(jìn)而導(dǎo)致胰管擴(kuò)張。依據(jù)胰管不同的受累部位將其按分支胰管型、主胰管型和混合型劃分，在影像學(xué)上表現(xiàn)為與其一致的分型[6，7]。

臨床多種檢查方案中，MRI具有微創(chuàng)特征，對(duì)擴(kuò)張胰管及與相關(guān)囊性病灶間的相關(guān)性可較好顯示，并可多方位達(dá)到成像效果，為臨床診斷提供了重要參考依據(jù)。IPMN中主胰管型所占的比例相對(duì)較低，MRI檢查顯示以主胰管的節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，可有分支胰管擴(kuò)張伴發(fā)，可有扁平狀或結(jié)節(jié)狀突起的壁結(jié)節(jié)分布在擴(kuò)張的胰管內(nèi)；胰腺實(shí)質(zhì)常合并萎縮[8，9]。分支胰管型IPMN多在胰腺鉤突分存，MRI檢查以囊性擴(kuò)張多見，以多房型為主，呈分葉狀或葡萄串樣改變，可顯示有分割影，同時(shí)存在部分單房型，囊內(nèi)有液體充盈，個(gè)別病例囊內(nèi)可檢出壁結(jié)節(jié)。胰管相通于囊性病變，且觀察發(fā)現(xiàn)，主胰管輕度擴(kuò)張或正常，但相通胰管有較為明顯的擴(kuò)張?；旌闲鸵苑种б裙芎椭饕裙芡瑫r(shí)受累為主要表現(xiàn)，但有囊性擴(kuò)張?jiān)诜种б裙茱@示的同時(shí)，主胰管可伴或不伴擴(kuò)張，其中以主胰管型+鉤突分支胰管為最常見類型，體尾部分支胰管也占有較高發(fā)生比例。本次研究中，IPMN分支胰管型和主胰管型的MRCP及MRI表現(xiàn)與相關(guān)報(bào)道觀點(diǎn)一致，但無壁結(jié)節(jié)在擴(kuò)張的胰管腔內(nèi)顯示，可能與未行增強(qiáng)掃描，對(duì)本病在初期缺乏完善認(rèn)識(shí)相關(guān)，造成壁結(jié)節(jié)為較低發(fā)現(xiàn)率，本組未顯示混合型病例[10]。

IPMN經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，以十二指腸乳頭增大并向腸腔內(nèi)突入為最主要的特征性改變，采用磁共振胰膽管水成像（MRCP）對(duì)其顯示較為明確，尤其是對(duì)比劑或水將十二指腸充盈后可更加清晰顯示[11]。另外，胰管的擴(kuò)張采用MRCP檢查時(shí)也可明確觀察，擴(kuò)張的分支胰管和主胰管多呈高信號(hào)，分布于管腔內(nèi)的囊性病變內(nèi)索條形分隔和乳頭樣突起呈相對(duì)低信號(hào)，胰管全貌可從不同角度在重建后進(jìn)行觀察，并可觀察連接導(dǎo)管及擴(kuò)張迂曲的分支胰管數(shù)目。以往觀點(diǎn)顯示，在IPMN診斷中ERCP為黃金標(biāo)準(zhǔn)，可以從十二指腸乳頭直接看到擴(kuò)張胰管內(nèi)溢出胰液，乳頭結(jié)節(jié)甚至也可看到，但有學(xué)者研究顯示，雖與ERCP比較，在對(duì)正常大小的胰管分支顯示方面，MRCP敏感性相對(duì)較低，但稠厚的黏液未對(duì)MRCP造成干擾，在囊狀擴(kuò)張分支胰管的顯示數(shù)目上，MRCP明顯多于ERCP，在大小顯示上也更為可靠，而在如壁結(jié)節(jié)和分隔等腫瘤內(nèi)部細(xì)節(jié)方面兩者差異并不明顯[12]。另外，MRCP檢查易于操作，具有可重復(fù)性，且較為快速，具有無創(chuàng)特性，對(duì)疑似IPMN患者觀察及隨訪中可安全應(yīng)用。

為最大程度地提高確診率，減少漏診和誤診事件，在對(duì)IPMN行影像學(xué)檢查時(shí)，需與多項(xiàng)疾病行鑒別診斷。如胰腺假性囊腫以腹部外傷病史、長(zhǎng)期飲酒史、胰腺炎為主要臨床表現(xiàn)，囊腫以單房多見，多位于胰腺外，無乳頭狀突起分布于囊內(nèi)，較易與IPMN鑒別。慢性胰腺炎以年輕患者多見，主胰管擴(kuò)張多有局限性狹窄伴發(fā)，且患者有大量飲酒史，病變較為典型者臨床檢查呈串珠樣擴(kuò)張，且多有假性囊腫形成和鈣化并發(fā)，主胰管內(nèi)無壁結(jié)節(jié)或乳頭狀腫瘤[13，14]。另外，于胰周分布的主要血管有受侵表現(xiàn)，可與IPMN進(jìn)行鑒別。另外，在影像學(xué)表現(xiàn)方面，胰腺黏液性囊腺瘤與IPMN表現(xiàn)相近，均有分隔和壁結(jié)節(jié)，但胰腺黏液性囊腺瘤好發(fā)于中年女性，在胰腺體尾部并發(fā)，主胰管通常不擴(kuò)張，囊性病變未通胰管，呈多房或單房，囊較大。IPMN與胰腺漿液性囊腺瘤以多發(fā)小囊結(jié)構(gòu)為主要表現(xiàn)，但胰腺漿液性囊腺瘤與胰管不相通，且可有星狀纖維瘢痕樣特征性改變于瘤體中心發(fā)生。結(jié)合本次研究顯示，主胰管型共6例，其中彌漫型4例，位于胰頭部的節(jié)段型2例，MRI檢查以主胰管彌漫性擴(kuò)張或節(jié)段性擴(kuò)張為主要表現(xiàn)，呈長(zhǎng)T1低信號(hào)，同時(shí)呈長(zhǎng)T2高信號(hào)；主胰管在MRCP圖像上顯示擴(kuò)張呈中-重度，管徑>9 mm。彌漫型病例均有胰腺實(shí)質(zhì)萎縮伴發(fā)。分支胰管型18例，共中鉤突部和胰頭14例，胰體部4例；多房型16例，單房型2例。MRI檢查顯示為多個(gè)或單個(gè)囊性病變簇狀組成，為長(zhǎng)T1低信號(hào)、長(zhǎng)T2高信號(hào)，其間有短T2低信號(hào)分隔影存在，為線條狀，MRCP檢查顯示主胰管同上述囊性腫瘤相通，其中主胰管伴有輕、重度擴(kuò)張8例。分支胰管型所占比例顯著高于主胰管型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤診斷中MRI具有較高有效性，并具無創(chuàng)特點(diǎn)，使診斷準(zhǔn)確率明顯提高，具有非常積極的臨床意義。

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（收稿日期：2013-05-23）