體液免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的療效觀察

[摘要] 目的 觀察經(jīng)體液免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合營養(yǎng)支持治療在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）患者中的療效。 方法 52例發(fā)生VAP患者分為治療組26例及對(duì)照組26例，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予丙種球蛋白聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持，比較兩組患者在營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能、機(jī)械通氣時(shí)間、28 d存活率以及并發(fā)癥的情況。 結(jié)果 治療組血清白蛋白（ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、免疫球蛋白IgG明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組上機(jī)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），臨床有效率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 體液免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持能改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，對(duì)改善患者的預(yù)后有一定幫助。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；體液免疫；營養(yǎng)支持

[中圖分類號(hào)] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）22-0045-03

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）搶救患者生命的重要手段，但由于呼吸機(jī)使用而帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）也成為一個(gè)影響患者預(yù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，Bauer和Cook[1，2]等報(bào)道，9%～70%機(jī)械通氣患者發(fā)展為VAP，病死率可高達(dá)20%～71%。臨床上對(duì)VAP的危險(xiǎn)因素已經(jīng)進(jìn)行了大量的分析，有研究發(fā)現(xiàn)，即使采取了常規(guī)VAP預(yù)防策略，VAP的發(fā)生率仍高達(dá)32.4%[3]。我們對(duì)2011年7月～2013年3月在本院重癥監(jiān)護(hù)室中發(fā)生VAP的患者，予免疫調(diào)節(jié)聯(lián)合營養(yǎng)支持治療，明顯改善了免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，取得良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2011年7月～2013年3月我院ICU行機(jī)械通氣48 h后發(fā)生VAP的52例患者分為治療組和對(duì)照組各26例，治療組中男 16例，女 10例，年齡46～74歲，平均（60.3±10.9）歲；對(duì)照組中男 17例，女 9例，年齡48～75歲，平均（61.5±10.2）歲?；A(chǔ)疾病分別為：COPD急性發(fā)作17例，心臟疾病8例，膿毒癥7例，腦血管疾病4例，腦外傷7例，復(fù)合傷4例，其他5例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有入選患者均符合“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南”確定中VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，即：①用呼吸機(jī)48 h后發(fā)??；②與機(jī)械通氣前比較胸部照片出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺實(shí)變體征和（或）條件之一者：外周血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；體溫>37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；從支氣管分泌物中分離到新的病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有代謝性疾病或炎性腸道疾病者；②活動(dòng)性肺結(jié)核、免疫缺陷及惡性腫瘤患者；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭患者；④入院前1周曾接受糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑治療的患者。

1.3 治療方法

兩組患者在給予機(jī)械通氣、加強(qiáng)氣道護(hù)理、根據(jù)病原學(xué)合理使用抗生素、每天脫機(jī)試驗(yàn)、早期胃腸道營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療。治療組在此基礎(chǔ)上，每天根據(jù)胃腸營養(yǎng)供給情況，按（20～30）kcal/（kg·d）配制靜脈營養(yǎng)，并予靜滴丙種球蛋白5 g/d，連用7 d。

1.4觀察指標(biāo)

①治療前后營養(yǎng)及免疫指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；②兩組患者臨床癥狀：治愈標(biāo)準(zhǔn)：體溫<37.5℃、氣道無膿性分泌物、肺部啰音消失或明顯減少、氧合指數(shù)>200、胸部X線片提示陰影明顯吸收好轉(zhuǎn)；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：體溫峰值有所下降但仍>37.5℃、氣道分泌物減少、肺部啰音減少、氧合指數(shù)100～200、胸部X線片提示陰影變淡或有所吸收；上述癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重為未愈；其中治愈或好轉(zhuǎn)均為臨床有效。③兩組患者上機(jī)時(shí)間及28 d存活率；④不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)及免疫指標(biāo)比較

經(jīng)過治療后治療組的血清白蛋白（ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組免疫球蛋白IgG明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；免疫球蛋白IgA、IgM高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1、表2。

2.2 兩組臨床癥狀比較

治療組的臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組上機(jī)時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組與對(duì)照組28 d存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

對(duì)照組的腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而肝功能異常方面兩組無明顯差異。見表4。

3 討論

危重患者的院感發(fā)生率高，且以下呼吸道感染為主。研究表明，VAP是醫(yī)院獲得性感染中導(dǎo)致死亡的首要因素，同時(shí)也是重癥監(jiān)護(hù)病房影響死亡率和致殘率的主要原因[5，6]。而危重患者在應(yīng)激、感染等多重因素作用下，出現(xiàn)代謝增高、代謝紊亂，平均體重減少（0.5～1.0）kg/d，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及營養(yǎng)不良（體重減少≥10%）普遍存在，并成為影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中52例發(fā)生VAP的患者治療前ALB、TRF、TLC、免疫球蛋白等指標(biāo)均明顯低于正常值，提示此類患者普遍存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下。給予危重呼吸衰竭患者短期合理營養(yǎng)支持能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能，為提高搶救危重患者的成功率提供有效的方法和手段[7]。循證醫(yī)學(xué)已表明，胃腸道營養(yǎng)支持更符合生理狀態(tài)，是我們首選的營養(yǎng)支持方式。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸道黏膜屏障功能、抑制腸道細(xì)菌易位、減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能等有著不可替代的作用[8-10]，但在實(shí)際的臨床工作中，大部分機(jī)械通氣患者因?yàn)檎龎和?、胃腸動(dòng)力學(xué)改變等因素導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減慢、腹脹、反流的發(fā)生，從而影響了腸內(nèi)營養(yǎng)供給[11，12]；甚至部分患者發(fā)生胃內(nèi)容物反流、吸入，成為VAP發(fā)生的重要原因[13]。單一的營養(yǎng)方式都是不理想的，目前更注重科學(xué)的營養(yǎng)支持方式。本研究聯(lián)合使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，保證患者每天總熱量供應(yīng)，結(jié)果表明，治療組經(jīng)過1周治療后ALB、TRF、TLC等營養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組（P < 0.05），聯(lián)合腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持治療比單純胃腸營養(yǎng)更能改善患者的營養(yǎng)不良，監(jiān)測(cè)治療組的胃腸道不良反應(yīng)少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而肝功能異常情況兩組無差異。

另有文獻(xiàn)指出，除了合理使用抗生素，通過主動(dòng)免疫、被動(dòng)免疫提高患者的防御機(jī)制，對(duì)于機(jī)械通氣患者，可采用能迅速提高機(jī)體免疫活性的被動(dòng)免疫療法——輸注高免疫性的免疫球蛋白[14]。本研究通過在合理的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上使用免疫球蛋白治療，結(jié)果顯示，治療組患者免疫球蛋白IgG水平較對(duì)照組明顯提高（P < 0.05），治療組的上機(jī)時(shí)間明顯較對(duì)照組短（P < 0.05）。

本研究中，治療組患者臨床癥狀改善及28 d存活率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮本研究中VAP患者均為危重患者，患者的預(yù)后主要與原發(fā)病治療及感染控制有關(guān)，1周的治療時(shí)間對(duì)肺部感染的控制及炎癥滲出的吸收、好轉(zhuǎn)等改善仍不顯著，另本研究病例數(shù)偏少，尚需大規(guī)模的多中心臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于VAP患者在合理的營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上使用免疫球蛋白治療，能有效地改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)并快速提高機(jī)體免疫功能，明顯縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間[15，16]，對(duì)改善臨床癥狀及減輕消化道不良反應(yīng)有一定作用，是改善VAP患者治療效果及預(yù)后的一個(gè)有效的方法和手段。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bauer TT，F(xiàn)errer R，Angrill J，et al. Ventilator-associated pneumonia：incidence risk factor and microbiology[J]. Semin Respir Infect，2002， 15：272-279.

[2] Cook D. Ventilator-associated pneumonia： Perspectiveson the burden of illness[J]. Intensive Care Med，2002，26（Supp1）：S31-S37.

[3] 于洪濤，賈金廣，黃敏，等. 呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2011，10（1）：69-71.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J]. 中華結(jié)核和呼吸病雜志，1999，22（4）：201-202.

[5] Apisarnthanarak A，Pinitchai U，Thongphubeth K，et al. Effechvenessof an educational program to reduce ventilator-associated pneumonia a tertiary care center in Thailand：a 4 year study[J]. Clin Infect Dis，2007， 45（6）：704-711.

[6] Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al. Ventilator-associated pneumonia a review[J]. Eur J Inten Med，2010，21（5）：360-368.

[7] 李善群，鈕善福. 短期營養(yǎng)支持對(duì)COPD呼吸衰竭合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者的免疫功能的作用[J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2001，21（10）：581-583.

[8] 馮麗霞，王漫麗. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在危重患者應(yīng)用的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2010，23，（8）：2918-2919.

[9] 方強(qiáng)，朱子健. 顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（7）：34-35.

[10] 林清，江四平. 早期腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在全胃切除術(shù)中的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（26）：159-160.

[11] 王蕊，闕春梅. 機(jī)械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)3種鼻飼方式的比較[J]. 護(hù)理研究，2011，49（26）：159-160.

[12] 冷飛燕，趙金龍. 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)行胃腸減壓對(duì)VAP的影響[J]. 中華護(hù)理雜志，2012，47（6）：504-505.

[13] 張慶玲，劉明華. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎—胃肺感染路徑的前瞻性研究[J]. 中華燒傷雜志，2004，20（1）：21.

[14] 梁志科，劉朝暉. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18：148-150.

[15] 易建平. 重癥哮喘患者35例經(jīng)鼻氣管插管并機(jī)械通氣的搶救效果觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：37-38.

[16] 王運(yùn). 緊急氣管插管機(jī)械通氣用于急性呼吸衰竭搶救的臨床效果分析[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（17）：96，127.

（收稿日期：2013-05-13）