阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征日間嗜睡與夜間低氧血癥相關(guān)性研究

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者日間嗜睡發(fā)生率及其程度，及與夜間低氧血癥的相關(guān)性。 方法 184例符合入選條件，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查的受檢者分為OSAHS組及非OSAHS組，PSG檢查前行Epworth嗜睡評分（ESS）問卷調(diào)查，根據(jù)AHI將OSAHS組分為輕、中、重度組，分析OSAHS組及非OSAHS組ESS評分及輕、中、重度OSAHS患者ESS評分的差異，并將ESS評分與夜間血氧飽和度等各項參數(shù)進行相關(guān)分析。 結(jié)果 OSAHS患者嗜睡發(fā)生率遠(yuǎn)高于非OSAHS患者（χ2=29.821，P < 0.05）。OSAHS越嚴(yán)重，夜間最低血氧、夜間平均血氧值越低；重度組夜間血氧低于90%時間高于輕度組及中度組。嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組，夜間最低血氧低于非嗜睡組。直線相關(guān)分析提示OSAHS患者的ESS 評分與夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間及頸圍、腰圍、BMI、AHI相關(guān)，但在控制了頸圍、腰圍、BMI、AHI等因素的偏相關(guān)分析顯示ESS評分與夜間血氧飽和度相關(guān)不強。 結(jié)論 ESS對OSAHS患者的初篩及判斷病情嚴(yán)重程度有一定預(yù)測價值，雖然OSAHS患者日間嗜睡與夜間低氧血癥有一定相關(guān)性，但相關(guān)性不強，因引起夜間低氧血癥因素眾多，不能單獨以ESS推測和評價OSAHS患者夜間低氧狀況。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；嗜睡評分；夜間低氧血癥

[中圖分類號] R766.43 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）22-0022-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種以日間過度嗜睡和夜間睡眠中上氣道反復(fù)阻塞為特征的常見睡眠呼吸疾病。2003～2005年對廣西14歲以上的人群進行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，廣西OSAHS的發(fā)病率為4.3%[1]， 研究證實未經(jīng)治療的 OSHAS患者5年病死率高達11%～13%，AHI>20的患者8年病死率達37%，與OSAHS相關(guān)的交通事故占總交通事故的25%，為對照組的2～7倍[2]。OSAHS患者以夜間低氧血癥為其主要病理生理學(xué)特征[8]。充分認(rèn)識日間過度嗜睡與夜間低氧血癥相關(guān)性有助于進一步了解OSAHS發(fā)病的病理生理過程，通過糾正夜間低氧血癥減少OSAHS患者日間嗜睡從而降低與OSAHS相關(guān)的交通事故發(fā)生率，降低人身財產(chǎn)的損失。本文旨在通過對OSAHS患者日間嗜睡發(fā)生率以及嗜睡評分與夜間低氧血癥的相關(guān)性研究，為臨床診斷和治療決策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2010年2月～2011年10月在我院呼吸內(nèi)科睡眠監(jiān)測中心行多導(dǎo)睡眠圖檢查的患者為研究對象，排除頭外傷、癲癇、腦腫瘤、腦出血、腦血栓、代謝中毒、感染、失眠、近期服用興奮性藥物者。經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）剔除陳施呼吸和中樞性睡眠呼吸暫停為主的呼吸紊亂者。經(jīng)篩選符合條件者184例，符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)者140例，另外44例為非OSAHS組（單純性鼾癥者33例，正常者11例）。

1.2 方法

所有研究對象均進行夜間7 h以上多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography，PSG）檢測。多導(dǎo)睡眠圖儀為Embla S7000。監(jiān)測項目包括腦電、眼電、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度、心電、腿動、體位、鼾聲。數(shù)據(jù)經(jīng)軟件分析后進行人工校正。受檢查者檢查當(dāng)天不午休，忌茶、咖啡、飲酒、不服用鎮(zhèn)靜安眠藥。接受檢查前進行包括身高、體重、頸圍、腹圍、臀圍，臺式汞柱血壓計檢測睡前及醒后血壓的數(shù)據(jù)采集。指定專門培訓(xùn)的負(fù)責(zé)問卷的護士和負(fù)責(zé)質(zhì)控的醫(yī)師接待受檢查者，以問卷調(diào)查的形式收集對象的基本資料、并做出睡眠呼吸暫停綜合征的臨床評價，基本資料包括受檢查者打鼾史、吸煙、飲酒史、打鼾家族史等，應(yīng)用 Epworth嗜睡量表[3]（Epworth Sleepiness Scale，ESS）進行嗜睡評分。量表包含8個問題，每個問題分0～ 3 四個等級記分，0分=從不打瞌睡；1分=輕度可能打瞌睡；2分=中度可能打瞌睡；3分=很可能打瞌睡，以《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中建議的ESS 評分≥9分為嗜睡的臨界分，將符合條件的入選者分為嗜睡組與非嗜睡組。OSAHS的診斷與分度及氧減事件定義根據(jù)美國AASM2009標(biāo)準(zhǔn)[4]，將OSAHS患者分為輕、中、重度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗；或采用單因素方差分析及q檢驗。單因素分析用直線相關(guān)分析，多因素分析進行偏相關(guān)分析。P < 0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 受檢者一般情況

符合入選條件184人，其中男153名（83.2%），女31名（16.8%），年齡在14.52～81.02歲之間，平均（46.81±13.54）歲，BMI（25.91±3.79）kg/m2，頸圍（38.55±5.61）cm，腰圍（92.12±11.65）cm，夜間最低血氧飽和度（78.36±11.32）%，平均血氧飽和度（93.69±3.01）%，血氧低于90%的時間（97.58±3.79）min。

2.2 OSAHS患者嗜睡的發(fā)生率及嗜睡組與非嗜睡組PSG參數(shù)的比較

2.2.1 嗜睡組及非嗜睡組一般情況 嗜睡組與非嗜睡組年齡（t = 0.502，P >0.05）、頸圍（t = -1.433，P > 0.05）沒有差異，腰圍（t = -2.645，P < 0.01）、BMI（t = -2.160，P < 0.05）有統(tǒng)計學(xué)差異，嗜睡組的腰圍及BMI均高于非嗜睡組。見表1。

2.2.2 嗜睡的發(fā)生率 140例OSAHS患者嗜睡評分≥9分者共有97例，嗜睡發(fā)生率為69.3%，44例非OSAHS患者嗜睡評分≥9分者共有10例，嗜睡發(fā)生率為22.7%，二者差異具有顯著性（χ2=29.821，P < 0.05），OSAHS患者嗜睡發(fā)生率遠(yuǎn)高于非OSAHS患者。OSAHS組ESS評分高于非OSAHS組。見表2。

2.2.3嗜睡組與非嗜睡組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較 嗜睡組與非嗜睡組夜間平均血氧（t = 1.518，P > 0.05）沒有差異，AHI（t = -4.786，P < 0.01）、ESS評分（t = -12.966，P < 0.01）、夜間最低血氧（t = 2.843，P < 0.01）、夜間血氧低于90%時間（t = -2.058，P < 0.05）有統(tǒng)計學(xué)差異，嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組。見表3。

2.2.4 不同程度OSAHS組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較 三組樣本ESS評分、AHI及夜間血氧進行兩兩比較（q檢驗），重度組ESS評分明顯高于輕度組，而重度組和中度組、中度組和輕度組則無明顯差異；AHI隨OSAHS嚴(yán)重程度的增加而增大；OSAHS嚴(yán)重程度越重，夜間最低血氧、夜間平均血氧值越低；重度組夜間血氧低于90%時間高于輕度組及中度組，中度組明顯高于輕度組。見表4。

2.3 OSAHS患者的ESS評分與其他因素的相關(guān)分析及回歸

將140例患者的ESS評分與頸圍、腰圍、BMI、AHI、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間進行相關(guān)分析：ESS評分與頸圍（r = 0.221，P <0.01）、腰圍（r = 0.286，P < 0.01）、BMI（r = 0.201，P < 0.05）、AHI（r = 0.317，P < 0.01）、夜間最低血氧飽和度（r = -0.245，P < 0.01）、夜間平均血氧飽和度（r = -0.177，P < 0.05）、夜間血氧低于90%的時間（r = 0.206，P < 0.05）相關(guān)。在控制其他相關(guān)的因素后偏相關(guān)分析，ESS評分與AHI（r = 0.173，P < 0.05）、腰圍（r = 0.188，P < 0.05）相關(guān)，與BMI（r = 0.002，P > 0.05）、頸圍（r = 0.087，P > 0.05）、夜間最低血氧飽和度（r = -0.020，P > 0.05）、夜間平均血氧飽和度（r = 0.009，P >0.05）無關(guān)。

3 討論

日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見的臨床表現(xiàn)。癥狀表現(xiàn)主要為白天出現(xiàn)不能自主控制的睡眠傾向，輕者可表現(xiàn)白天疲乏或倦怠，看電視、讀書報，坐車，開會時清醒度降低或易瞌睡，嚴(yán)重者談話、吃飯甚至開車時忽然睡著，搬動或強刺激時才能將其喚醒[9]。EDS的結(jié)果是導(dǎo)致精神和認(rèn)知功能的明顯惡化，降低生活質(zhì)量，降低工作能力，進而增加了引發(fā)一些惡性事故的機會和風(fēng)險。

然而OSAHS患者日間嗜睡的發(fā)生機制目前仍不明確，可能導(dǎo)致EDS的原因主要有以下幾個方面： 睡眠片斷、睡眠剝奪、生物節(jié)律紊亂、藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、黃嘌呤和細(xì)胞素、夜間低氧血癥和高碳酸血癥[5，6]。目前對于日間嗜睡機制的研究主要集中在以下兩個方面：（1）睡眠片段化；（2）低氧血癥，多由EEG微覺醒和血氧飽和度下降阻塞性事件導(dǎo)致，趨向于以相同的頻率甚至同時發(fā)生[7]，認(rèn)為日間嗜睡的原因是二者的共同作用導(dǎo)致。Roehrs等對466例OSAHS患者低氧血癥和睡眠片斷進行相關(guān)和多元回歸分析，微覺醒指數(shù)是最好的預(yù)計MSLT評分的指標(biāo)（r = 0.36），測量低氧血癥在說明不探討睡眠片斷的EDS改變上只有極小或無獨立的相關(guān)性，最后認(rèn)為對于OSAHS患者睡眠片斷是日間嗜睡的關(guān)鍵因素。Colt小組在研究中使7例 OSAHS患者處在同樣實驗環(huán)境中：①基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）；②以經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）改善呼吸暫停、睡眠片斷以及低氧血癥；③以nCPAP糾正呼吸暫停以及睡眠片斷，暴露在100%氮氣反復(fù)誘發(fā)低氧血癥。對比基礎(chǔ)多導(dǎo)睡眠圖，兩種實驗性療法均有睡眠潛伏期延長表現(xiàn)。低氧和非低氧環(huán)境下nCPAP治療后計算的平均MLST評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論是：睡眠期血氧飽和度急性間斷性降低同時缺少明顯睡眠片斷不引起日間嗜睡加劇。如果僅僅低氧血癥引起EDS，也許并非直接因睡眠片斷引起。

我們的結(jié)果表明，嗜睡組的AHI、ESS評分、夜間血氧低于90%時間均高于非嗜睡組，夜間睡眠時發(fā)生呼吸紊亂的次數(shù)、低氧血癥加劇程度與ESS評分分值成正比。嗜睡組比非嗜睡組有更高的AHI，說明嗜睡組比非嗜睡組每小時發(fā)生呼吸暫?；虻屯飧鼮轭l繁；嗜睡組的最低血氧飽和度顯著低于非嗜睡組，提示嗜睡組在睡眠中血氧下降幅度大；而嗜睡組氧減指數(shù)明顯高于非嗜睡組，說明嗜睡組有著更為頻發(fā)的間斷低氧血癥。輕中重度OSAHS組ESS評分、AHI及夜間血氧的比較提示：3組樣本ESS評分、AHI及夜間血氧進行兩兩比較（q檢驗），重度組ESS評分明顯高于輕度組，而重度組與中度組、中度組與輕度組間則無明顯差異。將全部患者進行多元逐步回歸發(fā)現(xiàn)ESS評分與頸圍、腰圍、BMI、AHI、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間相關(guān)，所以按照ESS評分對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的患病程度進行初步鑒別。ESS評分是應(yīng)用于診斷OSAHS的簡便可靠的初篩方法，疑似OSAHS患者要最先開展 ESS評分，以評分結(jié)果為依據(jù)選擇接下來的診療方案，既可以有效避免或者降低醫(yī)療資源的浪費，又相對減小病人經(jīng)濟壓力，在基層衛(wèi)生院沒有多導(dǎo)睡眠監(jiān)測條件情況下尤其適用。

在控制其他相關(guān)的因素后偏相關(guān)分析，ESS評分與AHI、腰圍相關(guān)，與夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度、夜間血氧低于90%的時間并沒有關(guān)系，這個結(jié)果與Colt的小組的結(jié)果是一致的，說明日間嗜睡的發(fā)生的最主要因素是睡眠片段，而并非低氧血癥。

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（收稿日期：2013-05-10）