昂丹司瓊不同時間及不同劑量給藥在預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)PONV的臨床效果

[摘要] 目的 探討昂丹司瓊不同時間及不同劑量給藥預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果。 方法 選擇全麻下行婦科腔鏡手術(shù)的患者100例為研究對象，分為四組，每組25例。第一組在麻醉誘導(dǎo)前5 min昂丹司瓊8 mg靜脈注射；第二組手術(shù)結(jié)束時昂丹司瓊8 mg靜脈注射；第三組麻醉誘導(dǎo)前5 min昂丹司瓊4 mg靜脈注射；第四組整個麻醉期間未使用任何抗嘔吐藥物。比較四組術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率及程度。 結(jié)果 第一組、第二組、第三組無效例數(shù)顯著低于第四組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 昂丹司瓊能有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且臨床效果與不同時間和不同劑量無明顯關(guān)系。

[關(guān)鍵詞] 昂丹司瓊；婦科手術(shù)；全麻；腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號] R614.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0082-03

術(shù)后惡心嘔吐是常見的術(shù)后并發(fā)癥。近年來對術(shù)后惡心嘔吐的認(rèn)識逐漸加深，臨床上也逐漸出現(xiàn)相關(guān)的防治方法。昂丹司瓊作為一種止吐藥物用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐逐漸得到麻醉醫(yī)師的認(rèn)可，但是具體的使用時間以及使用劑量在臨床上卻有較大分歧[1]。本研究選擇婦科腹腔鏡手術(shù)的患者100例，分為四組，分別給予不同的昂丹司瓊使用方案，比較臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月～2012年12月在我院行全麻下腹腔鏡手術(shù)的婦科患者100例為研究對象，其中腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除術(shù)33例，腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)42例，腹腔鏡下移位妊娠探查術(shù)25例。年齡21～46歲。ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除有惡心嘔吐病史、暈動癥病史、吸煙史、長期使用激素患者，排除伴有惡心嘔吐等胃腸疾病的患者以及顱腦疾病的患者。按照入院先后順序分為四組。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（x±s，n = 25）

1.2麻醉方法

完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，入室前30 min苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg肌肉注射。入手術(shù)室后，常規(guī)進行心電圖、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度檢測。開放靜脈通道，乳酸鈉林格注射液500 mL靜脈滴注。根據(jù)患者術(shù)中血壓及出血情況補充代血漿。咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼（3～4） μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、異丙酚（1.5～2.0） mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。3～5 min后氣管內(nèi)插管，聯(lián)接麻醉機，間歇正壓通氣。術(shù)中呼氣末的CO2分壓維持35～40 mmHg。異丙酚（6～10） mg/（kg·h）及瑞芬太尼（0.15～0.20） μg/（kg·min）泵入，維庫溴銨間斷靜脈推注。手術(shù)結(jié)束時追加0.05 mg芬太尼。術(shù)中氣腹壓力13～15 mmHg，血氧飽和度>98%。術(shù)后清醒后，肌注阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg，拮抗肌松藥。第一組患者在麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射昂丹司瓊（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：4 mL∶8 mg，國藥準(zhǔn)字H10960149）8 mg。第二組于手術(shù)結(jié)束時靜脈注射昂丹司瓊8 mg，第三組于麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射昂丹司瓊4 mg，第四組整個麻醉期間未使用任何抗嘔吐的藥物。

1.3觀察指標(biāo)

觀察四組患者給藥前及給藥后5 min的心率、平均動脈壓，觀察患者術(shù)中心率、血壓、血氧飽和度、術(shù)后0～24 h惡心嘔吐發(fā)生的例數(shù)、嚴(yán)重程度，觀察患者有無頭疼、頭暈等不良反應(yīng)。術(shù)后惡心嘔吐的評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：無惡心嘔吐為Ⅰ級；輕微惡心，伴腹部不適，無嘔吐為Ⅱ級；干嘔明顯，無嘔吐物為Ⅲ級；嘔吐嚴(yán)重，有胃液等嘔吐物，且藥物不能控制為Ⅳ級。患者嚴(yán)重程度為Ⅰ級及以下者為有效，Ⅱ～Ⅳ級者為無效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 給藥前與給藥后5 min患者心率、平均動脈壓的改變

四組給藥前和給藥后5 min平均動脈壓及心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），四組之間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 術(shù)后各組惡心嘔吐發(fā)生情況比較

術(shù)后第一組患者有20例患者表現(xiàn)為Ⅰ級，無效5例，第二組無效8例，第三組無效7例，第四組無效18例。第一組、第二組、第三組之間無效例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），與第四組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 四組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

第一組患者術(shù)后有1例出現(xiàn)頭痛，對癥處理后緩解，第二組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)發(fā)熱，對癥處理后緩解，第三組和第四組患者術(shù)后無頭痛、便秘、發(fā)熱的患者。四組術(shù)后不良反應(yīng)總的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.780，P > 0.05）。

3 討論

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是常見的術(shù)后并發(fā)癥，可使患者的術(shù)后恢復(fù)期滿意度下降。持續(xù)PONV可導(dǎo)致進一步的不良后果，如誤吸性肺炎、脫水、食管撕裂、傷口裂開，使住院時間延長[3，4]。據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20%～37%，大手術(shù)發(fā)生率達35%～50%，高危PONV患者發(fā)生率達70%～80%，日間手術(shù)患者則為20%～80%。近年來雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達20%～30%。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24～48 h內(nèi)，但也可能持續(xù)達5 d之久。PONV發(fā)生相關(guān)的因素有女性、吸煙（非吸煙者發(fā)生率高），有PONV史或運動病史（有陽性病史發(fā)生率高），其他因素還有年齡（3歲以上發(fā)病率增高，11～14歲達到高峰，成年人大于老年人），術(shù)前有無焦慮或胃癱等[2，5]。肥胖、使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭論。使用吸入麻醉藥，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮是麻醉導(dǎo)致術(shù)后惡心、嘔吐的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率[6]；術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術(shù)中給氧），則可減低PONV發(fā)生率[7]。手術(shù)因素手術(shù)時間長（90～200 min發(fā)生率增加10%～46%），某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)），PONV發(fā)生率也可能較高[8]。其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或運動病史是四種主要的危險因素。

嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema）化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激。化學(xué)觸發(fā)帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開、切口疝形成、吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進行等，是延長日間手術(shù)患者住院時間的第二大因素，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。

昂丹司瓊屬于5-HT3受體拮抗藥，能抑制由化療和放療引起的惡心嘔吐[9]，其作用機制目前尚不完全清楚。昂丹司瓊可阻斷小腸的嗜鉻細胞釋放5-HT3，從而阻止5-HT3受體引起迷走傳入神經(jīng)興奮從而導(dǎo)致的嘔吐反射。昂丹司瓊不影響行為效率，無鎮(zhèn)靜作用，且不改變血漿催乳素水平。不良反應(yīng)可有頭痛、腹部不適、便秘、口干、皮疹，偶見支氣管哮喘或過敏反應(yīng)、短暫性無癥狀轉(zhuǎn)氨酶增加。上述反應(yīng)輕微，無須特殊處理。偶見運動失調(diào)，癲癇發(fā)作。罕見胸痛、心律不齊、低血壓及心動過緩等。

龐兆[10]在術(shù)后拔管時給予全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)患者8 mg昂丹司瓊靜脈注射，結(jié)果顯示患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于未使用昂丹司瓊的患者。王展海等[11]研究結(jié)果顯示昂丹司瓊聯(lián)合消積理氣湯可以較好地防治乳腺癌術(shù)后化療引起的惡心、嘔吐，該方案安全、有效、易行。盛名等[12]研究結(jié)果顯示，PONV發(fā)生率與BMI、芬太尼用量、麻醉恢復(fù)時間以及血清5-HT水平顯著相關(guān)，患者LC術(shù)后5-HT水平顯著升高，術(shù)后應(yīng)用昂丹司瓊可明顯抑制5-HT水平升高與PONV發(fā)生率。馮雪峰[13]觀察昂丹司瓊預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐，結(jié)果顯示昂丹司瓊的止吐效果確切，是一種經(jīng)濟、有效、安全且值得推廣應(yīng)用的止吐藥。伍小毅[14]將昂丹司瓊用于預(yù)防PONV療效顯著，不良反應(yīng)少。

有研究顯示腹腔鏡手術(shù)后患者惡心嘔吐的發(fā)生率高于非腹腔鏡手術(shù)，女性的發(fā)生率高于男性，本研究選擇全麻下婦科腹腔鏡手術(shù)的患者作為研究對象，一方面因為這類患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較高，術(shù)后也不需要阿片類鎮(zhèn)痛藥物，避免性別、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)方法等對術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的影響因素，從而使本研究更客觀準(zhǔn)確。目前臨床上對昂丹司瓊用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的用量及使用時間沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究顯示在麻醉前給藥可以有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率；也有研究顯示手術(shù)結(jié)束時給藥效果更好；有研究顯示注射時間與術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率沒有關(guān)系；有研究顯示4 mg的注射量可以有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，是安全有效的。在本次研究中，給藥前與給藥后5 min，四組患者心率及平均動脈壓變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明不同時間及劑量并不影響患者的心率及平均動脈壓。術(shù)后的不良反應(yīng)顯示第三組沒有不良反應(yīng)發(fā)生，第一組有1例患者發(fā)生不良反應(yīng)，第二組有2例發(fā)生不良反應(yīng)，但三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明不同時間及劑量并不顯著增加患者的不良反應(yīng)，這也可能與本研究納入的研究對象較少有關(guān)。第一組、第二組、第三組Ⅱ級～Ⅳ級的發(fā)生率沒有差異，但是均顯著低于第四組的患者。術(shù)前與術(shù)后使用相同的劑量預(yù)防PONV，效果相似，說明使用時機并不影響PONV的發(fā)生率。但在麻醉誘導(dǎo)前用藥的患者PONV的嚴(yán)重程度總體上要輕于麻醉后用藥的患者，具體機制還不清楚，可能與藥物作用機制受體占領(lǐng)學(xué)說相關(guān)。第一組與第三組比較，PONV的發(fā)生率沒有差異，說明在相同時間點4mg即能達到較好的預(yù)防PONV的效果，并且沒有不良反應(yīng)的病例發(fā)生。在本次研究中，雖然第一組、第二組、第三組患者使用了昂丹司瓊預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，但是仍然有一部分患者發(fā)生PONV，說明術(shù)后5-HT3受體的激活并不是發(fā)生術(shù)后PONV的唯一機制，還可能與其他因素相關(guān)。

綜上所述，昂丹司瓊能有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，并且臨床效果與不同時間和不同劑量無明顯關(guān)系。

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（收稿日期：2013-05-15）