兩種方法修復手指末端皮膚軟組織缺損的臨床研究

[摘要] 目的 對V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣兩種方法修復手指末端皮膚軟組織缺損的臨床效果進行研究。 方法 選取我科2011年3月～2012年11月收治的17例18指末端皮膚軟組織缺損患者，對其使用V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣進行修復，對治療效果進行研究。 結(jié)果 17例18指皮瓣全部存活，對患者進行隨訪3～12個月，1例1指皮瓣感覺稍遲鈍，18指外觀及活動功能均滿意，滿意率100%。 結(jié)論 應用V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣兩種方法修復手指末端軟組織缺損，能有效保留患指長度，且功能和外形滿意，是治療手指末端皮膚軟組織缺損有效且安全的兩種方法。

[關(guān)鍵詞] 手指末端；皮膚軟組織缺損；手術(shù)修復

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）21-0153-02

手指末端皮膚軟組織缺損是一種常見的手外傷，原因有切割傷、壓扎傷等。由于手的特殊功能，臨床上要求盡量保留傷指的長度及功能。目前可供選擇的皮瓣手術(shù)方式很多，但各有其相應的指征及優(yōu)缺點。選取我科2011年3月～2012年11月收治的17例18指末端皮膚軟組織缺損患者，對其使用V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣進行修復，皮瓣全部存活，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取的17例18指末端皮膚軟組織缺損患者中，男12例，女5例，年齡19～70歲，平均41.8歲。18指中左側(cè)受傷10例，右側(cè)8例。均為手指末端皮膚軟組織缺損，指骨外露，缺損面積0.8 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

對患指行指根阻滯麻醉或臂叢麻醉后，徹底清創(chuàng)患指，去除污染物及失活組織，如末節(jié)指骨遠端有骨折，去除遠折端，并將近骨折端磨平，最后根據(jù)傷指缺損面積大小及部位，選擇合適的皮瓣方式。

1.2.1 V-Y推進皮瓣[1] 本組13指皮膚缺損面積較小，一般為1.0 cm×1.5 cm左右，手指根部用皮片作止血帶止血，采用掌側(cè)V-Y皮瓣推進時于指端缺損的創(chuàng)面兩邊向遠指橫紋中點分別做一個切口，形成V字形，兩個切口相交于遠端指橫紋的遠側(cè)，一般不超越指橫紋。先切開皮膚，然后用一根縫線輕輕牽拉皮瓣遠端，即可見到皮下的纖維隔牽拉著遠端皮瓣，用尖刀片僅僅切開這些起牽拉作用的纖維間隔，保留皮下其余軟組織與V形皮瓣相連。這樣可避免損傷手指兩側(cè)的血管。由于手指掌側(cè)皮膚與骨膜間有很多纖維間隔相連，所以V形皮瓣不易向遠端推進。因此如推進范圍不夠可用尖刀片沿指骨掌側(cè)切斷纖維隔，最后將皮瓣向遠端推進，間斷縫合V形皮瓣遠端與指甲或甲床遠端。再將V形皮瓣近端切口作Y形縫合，縫合要稀松，以免動靜脈危象。采用側(cè)方雙V-Y皮瓣推進法[2]時，V形皮瓣的尖端也不應過遠側(cè)指橫紋，并應位于手指側(cè)方的正中。皮瓣兩邊皮膚及纖維隔的切開及推進方法同前。將兩個V形皮瓣向遠端推進，間斷吻合皮瓣遠端，近端作Y形吻合。兩種V-Y皮瓣推進法縫合時如果皮瓣縫合時張力很大，仍勉強縫合，則易造成皮瓣壞死。這時需要稀松縫合或去除部分外露骨質(zhì)以利于縫合。手術(shù)切開皮瓣時注意保護神經(jīng)血管束的連續(xù)性是成功的關(guān)鍵。術(shù)后去除止血帶，觀察皮瓣血運，如果皮瓣皮緣血運差，大部分為局部皮瓣張力過大所致，可拆除部分縫線。

1.2.2 指固有動脈逆行島狀皮瓣 本組5指，皮瓣設(shè)計[3]：旋轉(zhuǎn)點在中節(jié)指骨遠1/4處；軸心線是患指一側(cè)指固有動脈在皮膚上的投影；面是皮瓣切取范圍及深淺，近端以不破壞指蹼結(jié)構(gòu)，遠端不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)橫紋，兩側(cè)不超過掌、背側(cè)正中線，深度在腱膜及腱鞘淺層。術(shù)中皮瓣切取比缺損面積大20%左右。根據(jù)點、線、面原則及皮膚缺損的面積、部位設(shè)計皮瓣，術(shù)前用樣布標記皮瓣大小及位置，在充氣止血帶下實施手術(shù)。先切皮瓣，切開皮瓣背側(cè)及近端，向手指腹側(cè)分離至指神經(jīng)血管束，找出指固有動靜脈，于近端切斷并結(jié)扎，仔細將指固有動脈與固有神經(jīng)分離出來，使指固有神經(jīng)不位于皮瓣內(nèi)，按設(shè)計線切下皮瓣。再切取蒂部，此時應盡量多帶血管周圍軟組織，必要時帶皮膚蒂，以保護靜脈回流，待皮瓣及蒂部完全切好后松止血帶，觀察皮瓣血運，將皮瓣通過開放隧道逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋指端創(chuàng)面，與受區(qū)間斷無張力縫合。皮瓣供區(qū)用全厚皮片游離植皮覆蓋創(chuàng)面并加壓包扎。

1.3 術(shù)后治療

實施手術(shù)后按照常規(guī)對患者使用抗生素，必要時抗凝、擴血管治療，患肢抬高，制動，烤燈持續(xù)照射。術(shù)后3 d每天換藥，防止血痂對皮瓣蒂部的卡壓，影響靜脈回流。1周后血運良好，未出現(xiàn)動靜脈危象則在醫(yī)生指導下行患指關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

17例18指皮瓣全部存活，在住院期間無一例動靜脈危象發(fā)生，對患者進行隨訪3～12個月，1例1指（指固有動脈皮瓣）早期存在指間關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)理療及功能鍛煉后活動滿意；1例1指（指固有動脈皮瓣）隨訪結(jié)束后皮瓣感覺稍遲鈍，18指外觀及活動功能均滿意，滿意率100%。

3 討論

手指末端皮膚軟組織缺損，盡管缺損面積小，但由于手指末端皮膚的特殊性，多無法直接縫合，且大多有骨外露。其治療原則是一期消滅骨外露，最大限度地保留傷指長度，防止關(guān)節(jié)僵硬，盡可能恢復患指的功能。臨床上常用：①去除部分指骨，殘端修整術(shù)。②臨指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、魚際皮瓣等。殘端修整術(shù)，手術(shù)簡單、時間快、恢復快，但患指短縮明顯，外形難看，功能影響大。臨指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、魚際皮瓣雖成活率高，但手術(shù)后需長時間固定在被動體位，而且需二次斷蒂手術(shù)，時間長，花費多，患者痛苦大，此外皮瓣無感覺，腹部帶蒂皮瓣皮下脂肪厚，外觀難看。我科使用V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣對手指末端皮膚軟組織缺損進行修復，操作簡單、安全。但又存在各自的缺陷、優(yōu)勢及手術(shù)注意事項。

3.1 V-Y推進皮瓣

其原理[4]是利用創(chuàng)面周圍正常皮膚及皮下組織的彈性和可移動性，在缺損區(qū)的某一側(cè)切開皮膚和皮下組織，并進行適當?shù)挠坞x，再將皮瓣向缺損區(qū)滑行推移，覆蓋指端缺損的創(chuàng)面。應用解剖[5]：手指末節(jié)的皮下組織有豐富的微小動靜脈和毛細血管，并且有眾多的神經(jīng)纖維末梢分布。這些細小血管排列緊密，平均每平方厘米有200～500個微動靜脈交通支，血供豐富，并且與手指兩側(cè)的指固有動靜脈相通。以指腹豐富的血管為血供設(shè)計V-Y推進皮瓣。其優(yōu)點是[6]：①手術(shù)方法簡單、安全、利于在基層醫(yī)院開展；②修復后指腹具有良好的外形及良好的感覺和耐磨性，且痛覺過敏發(fā)生率低；③術(shù)后傷指關(guān)節(jié)活動不受限，關(guān)節(jié)功能恢復滿意；④患者住院時間、恢復時間較短、花費少。其缺點是：修復面積小，最多可向前推進1.0 cm，不適合用于指端稍大面積缺損的修復，容易出現(xiàn)鷹甲畸形。術(shù)中注意事項：①V形切口的角度盡可能大，避免皮瓣尖端缺血壞死；②手術(shù)時注意僅能切斷纖維隔，而保留皮下其余軟組織的連續(xù)性，避免神經(jīng)血管束的損傷；③縫線向遠端牽拉皮瓣時要輕，防止對血管束的刺激；④皮瓣縫合時需要松，針距要寬，兩針之間最好露出少許脂肪顆粒，以減輕蒂部的壓迫張力并且消除皮下血腫的聚集；⑤術(shù)后注意皮瓣顏色，必要時可間斷拆除部分縫線。

3.2 指固有動脈逆行島狀皮瓣

應用解剖[7]：指固有動脈逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移的解剖學基礎(chǔ)是指掌側(cè)固有動脈在其走形過程中在指的各節(jié)均發(fā)數(shù)條掌側(cè)支和背側(cè)支且相互吻合，營養(yǎng)手指皮膚，指動脈在末端形成許多分支，與對側(cè)固有動脈吻合，構(gòu)成豐富的毛細血管網(wǎng)。指掌側(cè)固有動脈有同名靜脈伴行并與指背淺靜脈交通。其優(yōu)點是：①皮瓣修復手術(shù)一次完成，無需二次斷蒂；②避免了術(shù)后手指長時間固定在被動體位，減少患者的痛苦，減少住院時間；③皮瓣中包含一根知名動脈，血供豐富；④術(shù)后可早期進行手指功能鍛煉，手部功能恢復快；⑤可修復的缺損面積較V-Y皮瓣稍大。其缺點是：①損傷了一根知名動脈，術(shù)后可能發(fā)生患指畏寒不適，尤其是寒冷季節(jié)；②術(shù)中分離血管時有可能損傷神經(jīng)。注意事項：①皮瓣的設(shè)計應略大于缺損創(chuàng)面，以免縫合時有張力；②手術(shù)應行無創(chuàng)操作，緊貼神經(jīng)干銳性分離血管神經(jīng)束，盡量多地保留指動脈周圍疏松結(jié)締組織，以免損傷與動脈伴行的回流靜脈，并且防止血管與皮瓣分離影響皮瓣的血運；③皮瓣通過皮下隧道時，隧道要寬松，血管蒂要夠長，防止牽拉、受壓或卷曲；④術(shù)中可將皮瓣近側(cè)神經(jīng)斷端與對側(cè)指神經(jīng)吻合，修復后的皮瓣術(shù)后可恢復感覺[8]；⑤縫合皮瓣及蒂部時針距不宜過密，要稀松縫合，防止張力過大，術(shù)后如發(fā)生靜脈危象，宜拆除部分縫線減壓，并用生理鹽水肝素液擦拭皮瓣緣，使其滲血，2～3 d后皮瓣逐漸建立側(cè)支循環(huán)。

綜上，認為V-Y推進皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣是簡單、安全、有效的手術(shù)方式，只要把握好手術(shù)適應證，選擇適當?shù)钠ぐ辏g(shù)中仔細操作，術(shù)后注意觀察，并進行相應的處理，該兩種術(shù)式值得在臨床進一步推廣應用。

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（收稿日期：2013-03-18）