β受體阻滯劑對(duì)軍事訓(xùn)練后心血管病高危患者應(yīng)激反應(yīng)與心功能的影響

李曉燕，孫青，劉娟，張國(guó)明，韓淑芳，張紅明

軍事訓(xùn)練具有高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的自身訓(xùn)練特點(diǎn)，近年來(lái)時(shí)有關(guān)于在軍事訓(xùn)練中出現(xiàn)的急性心血管病事件、猝死等病例的報(bào)道[1,2]。對(duì)于訓(xùn)練性猝死，Drory[3]將其定義為有或無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)員或體育鍛煉者，在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后24 h內(nèi)發(fā)生的意外死亡。國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果表明訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)后猝死的主要原因?yàn)樾呐K性猝死（SCD），約占80%[4]。運(yùn)動(dòng)性猝死其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全明確，但多與訓(xùn)練后人體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心臟“工作環(huán)境”迅速變化相關(guān)，進(jìn)而影響心臟功能有關(guān)。腎上腺素（EPI）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、熱休克蛋白70（HSP70）均是非常靈敏的高應(yīng)激血清標(biāo)記物，而腦鈉肽（BNP）是公認(rèn)的心力衰竭定量標(biāo)志物[5]，上述因子同急性冠脈綜合征、心源性猝死等急性心血管病事件關(guān)系密切，可作為心血管事件發(fā)生的生物指標(biāo)。

β受體阻滯劑主要作用機(jī)制是抑制腎上腺素能受體，拮抗交感神經(jīng)興奮對(duì)心臟的影響。本研究擬以男性青年戰(zhàn)士為研究對(duì)象，觀察短期使用β受體阻滯劑后是否有助于改善運(yùn)動(dòng)后應(yīng)激反應(yīng)，為減少訓(xùn)練性猝死提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組 納入存在心血管病高危因素且心率≥60次/分的某集團(tuán)軍戰(zhàn)士80名，高危因素包括：①運(yùn)動(dòng)后經(jīng)常出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸乃至?xí)炟?；②糖尿病、高血壓、高脂血癥5年以上、吸煙15年以上；③冠心病、心律失常、心肌病、先天性心臟病病史，甲亢、貧血病史；④心臟病家族史陽(yáng)性；⑤查體可聞及3/6級(jí)以上心臟雜音，⑥心電圖異常，即心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于45次/分），頻發(fā)室性早搏、寬QRS、QTc＞440 ms、碎裂QRS波，ST-T改變。將高危患者隨機(jī)分為高危給藥組（n=40）和高危對(duì)照組（n=40）。同時(shí)按照年齡匹配原則，選擇無(wú)上述高危因素且心率≥60次/分的低危戰(zhàn)士40例作為低危對(duì)照組。各組在研究當(dāng)次訓(xùn)練前1周無(wú)高強(qiáng)度體能和心理訓(xùn)練。

1.2 研究方法 高危給藥組患者于運(yùn)動(dòng)前5d予琥珀酸美托洛爾23.75 mg（qd）口服（阿斯利康制藥有限公司），高危對(duì)照組和低危對(duì)照組均同時(shí)予安慰劑治療。服藥結(jié)束后，觀察三組戰(zhàn)士5千米跑步前后（跑步前30 min，跑步后10 min）心率、血壓變化，并采用ELISA法檢測(cè)EPI、hs-CRP、HSP70和proBNP濃度變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，數(shù)值變量用（±s）表示，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)兩兩比較用方差分析，兩個(gè)樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 高危給藥組、高危對(duì)照組和低危對(duì)照組平均年齡分別為（23.05±3.03）歲，（23.23±2.98）歲、（22.25±3.21）歲；體重分別為（66.96±7.86）kg、（67.10±7.23）kg、（66.56±7.54）kg，三組年齡和體重均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 運(yùn)動(dòng)前后各組心率、血壓指標(biāo)變化比較 運(yùn)動(dòng)前，3組戰(zhàn)士心率、血壓、心率血壓乘積均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；運(yùn)動(dòng)后，低危對(duì)照組、高危給藥組和高危對(duì)照組心率血壓乘積逐漸升高，兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 運(yùn)動(dòng)前后相關(guān)生化指標(biāo)及BNP濃度水平檢測(cè) 運(yùn)動(dòng)前，3組戰(zhàn)士血EPI、hs-CRP、HSP70、proBNP濃度均未見(jiàn)明顯差別，運(yùn)動(dòng)后，3組戰(zhàn)士血EPI、hs-CRP、HSP70、proBNP濃度均有顯著上升。低危對(duì)照組、高危給藥組和高危對(duì)照組血EPI、hs-CRP、HSP70、proBNP濃度水平逐漸增加，兩兩之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表2）。

3 討論

無(wú)論是在戰(zhàn)爭(zhēng)中還是在和平時(shí)期應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，軍人不僅要承受強(qiáng)大的體力負(fù)荷，還要挑戰(zhàn)巨大的心理壓力。長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度訓(xùn)練后，機(jī)體處于急性應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，血中兒茶酚胺的含量快速上升。國(guó)外研究顯示，機(jī)體運(yùn)動(dòng)后的高應(yīng)激狀態(tài)是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)性猝死的直接原因[4]。運(yùn)動(dòng)后代謝速率加快，機(jī)體需氧量急劇增加，機(jī)體血供和氧供如不能相應(yīng)增加[6]則可造成供氧不平衡在冠狀動(dòng)脈這一供需不平衡更加明顯。加之運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞[7]，心肌缺血導(dǎo)致局部心肌收縮力量的降低，從而引起局部心室壁應(yīng)力的變化，引起B(yǎng)NP合成與分泌的增加[8]。BNP是公認(rèn)的心力衰竭定量標(biāo)志物[9]，多項(xiàng)研究顯示EPI、hs-CRP、HSP70是非常靈敏的高應(yīng)激血清標(biāo)記物，且可能是應(yīng)激與急性心血管病事件之間聯(lián)系的關(guān)鍵點(diǎn)[10]。另Berger 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，BNP濃度水平是的SCD預(yù)測(cè)因子。因此，針對(duì)運(yùn)動(dòng)后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)與各種原因引起的心臟功能性的改變加以干預(yù)，有可能減少猝死的發(fā)生。

表1 3組運(yùn)動(dòng)前后心率、血壓、心率血壓乘積結(jié)果比較（±s）

表1 3組運(yùn)動(dòng)前后心率、血壓、心率血壓乘積結(jié)果比較（±s）

注：與低危對(duì)照組相比，aP＜0.05

項(xiàng)目低危對(duì)照組（n=40）高危對(duì)照組（n=40）高危給藥組（n=40）運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后心率（次/min）67.11±4.7102.7±11.665.55±3.8106.5±12.366.9±5.1104.9±10.9收縮壓（mmHg）114.7±10.7122.3±14.9113.1±11.2127.8±13.6112.2±10.5124.2±13.3心率血壓乘積（次/min.mmHg）7915.5±50.8 12823.6±181.47617.7±52.9 13581.8±156.7a7879.4±51.6 13227.2±111.5a

表2 3組運(yùn)動(dòng)前后血液指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

表2 3組運(yùn)動(dòng)前后血液指標(biāo)結(jié)果比較（±s）

注：EPI：腎上腺素；HS-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；HSP70：熱休克蛋白70；proBNP：腦鈉肽；與低危對(duì)照組相比，aP＜0.05；對(duì)高危對(duì)照組相比，bP＜0.05

項(xiàng)目低危對(duì)照組（n=40）高危對(duì)照組（n=40）高危給藥組（n=40）運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)后EPI（ng/L）91.4±10.2101.8±12.592.8±10.5111.1±10.3a92.1±9.9106.4±10.7ab HS-CRP（ug/L）26.6±5.628.4±4.325.7±5.433.9±5.8a26.3±4.830.5±6.6ab HSP70（pg/ml）220.4±13.2255.9±13.6219.7±14.1276.5±13.3a222.1±13.9264.9±12.6ab proBNP（pg/ml）91.4±9.9117.9±10.790.3±10.2127.3±11.2a89. 8±9.7121. 2±10.5ab

近年來(lái)，CI-BISⅡ、MERIT-HF等大型臨床試驗(yàn)證明，應(yīng)用β受體阻滯劑可改善心功能，減輕或緩解慢性心衰患者的心衰不適癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用甚至能夠降低遠(yuǎn)期病死率[12,13]。Leenhardt等研究顯示，β受體阻滯劑可有效阻斷腎上腺素能受體，使交感神經(jīng)興奮性減弱，兒茶酚胺分泌量減少，從而提高應(yīng)激、緊張或運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的心室顫動(dòng)的閾值，降低心率、減少室顫、穩(wěn)定心電活動(dòng)，減少由交感活性增強(qiáng)所引起的猝死的發(fā)生，據(jù)其有效率據(jù)統(tǒng)計(jì)可達(dá)30%[14]。本研究中，運(yùn)動(dòng)后藥物實(shí)驗(yàn)組EPI濃度低于高危對(duì)照組，說(shuō)明在相同運(yùn)動(dòng)量的刺激下，β受體阻滯劑的藥物干預(yù)降低了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。此外，運(yùn)動(dòng)后高危給藥組hs-CRP和HSP70均低于高危對(duì)照組，表明應(yīng)用β受體阻滯劑后，運(yùn)動(dòng)后的炎癥狀態(tài)減輕，運(yùn)動(dòng)的耐受能力提高，與Leenhardt等研究結(jié)果相符，推斷β受體阻滯劑可減少惡性心血管事件發(fā)生的幾率及心源性猝死的發(fā)生。

β受體阻滯劑還可增加中樞神經(jīng)和心臟傳出迷走神經(jīng)的能力，通過(guò)減慢心率、降低心臟負(fù)荷及心肌收縮力，減少心肌細(xì)胞耗氧量[15]。心率血壓乘積是心肌耗氧的重要指標(biāo)，是反應(yīng)心臟負(fù)荷及心肌耗氧量的良好參數(shù)[16]。本研究結(jié)果顯示，高危對(duì)照組較高危給藥組運(yùn)動(dòng)后心率血壓乘積明顯升高，而高危給藥組較低危對(duì)照組運(yùn)動(dòng)后差距不大，說(shuō)明β受體阻滯劑減輕了心臟工作負(fù)荷。本研究中各組血BNP的濃度變化趨勢(shì)同心率血壓乘積相似，應(yīng)用藥物的高?；颊哌\(yùn)動(dòng)后BNP的增加趨近低危人群，其中β受體阻滯劑對(duì)這一變化趨勢(shì)起到了一定的干預(yù)作用，從而預(yù)測(cè)β受體阻滯劑可能通過(guò)負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用改善運(yùn)動(dòng)后的心臟功能，減少BNP的分泌，進(jìn)而推測(cè)可能會(huì)減少SCD的發(fā)生[17]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)給予β受體阻滯劑可以減少軍事訓(xùn)練后的應(yīng)激反應(yīng)，減輕心臟負(fù)荷，推斷其可能會(huì)減少青年健康戰(zhàn)士軍事訓(xùn)練中急性心血管病事件乃至猝死的發(fā)生。

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