過渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)腹膜透析出院患者自我管理行為的影響

卜志華 劉麗 周麗麗

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科二病房，黑龍江 哈爾濱150086）

終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）作為ESRD的一種有效治療方法，已在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。透析治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，因腹膜透析有其特殊性，主要由患者在家中進(jìn)行，所以，患者必須主動(dòng)參與其治療過程，對(duì)疾病進(jìn)行自我管理。在應(yīng)對(duì)疾病的過程中，患者自我保護(hù)意識(shí)的強(qiáng)弱、操作質(zhì)量的高低及對(duì)治療的依從性，直接影響透析效果和生活質(zhì)量，因此，單靠住院期間對(duì)患者的短期培訓(xùn)是不夠的?；颊叱鲈汉笮畔⒅袛啵t(yī)生、護(hù)士不在身邊，易造成患者院外治療的不安與恐懼。過渡期護(hù)理是為確保病人出院后順利轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或是社區(qū)和家庭能夠繼續(xù)進(jìn)行疾病所需的治療和康復(fù)，是護(hù)士應(yīng)用過渡期護(hù)理模式（Transitional care model，TCM）對(duì)病人所采取的一系列護(hù)理行為[1]。這一新的護(hù)理實(shí)踐模式，為病人提供了由醫(yī)院返回家庭、社會(huì)正常生活和工作的過渡期照顧，彌補(bǔ)了腹膜透析患者出院后獲得康復(fù)信息困難和健康需求難以滿足的不足，為提高患者的自我管理行為提供依據(jù)。本研究應(yīng)用TCM對(duì)腹膜透析出院患者實(shí)行過渡期護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年11月～2011年4月在我科置管實(shí)施腹膜透析的患者43例，設(shè)為對(duì)照組，男26例，女17例，年齡33～69歲，平均年齡（44.3±14.6）歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病12例，慢性間質(zhì)性腎炎8例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例，多囊腎3例；選擇2011年7～12月在我科置管實(shí)施腹膜透析患者43例為觀察組，男23例，女20例，年齡18～78歲，平均年齡（41.7±15.8）歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病10例，慢性間質(zhì)性腎炎9例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化5例，多囊腎2例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18周歲以上；透析時(shí)間大于3個(gè)月；能讀懂問卷并愿意參加的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；有急性合并癥（腹膜炎、急性心肌梗死等）；生活不能自理的患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾病。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情程度、藥物治療等方面差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在入院時(shí)和出院前分別由腹透護(hù)士向患者口頭講解腹透的有關(guān)知識(shí)，并發(fā)給患者每人一本“居家腹透治療手冊(cè)”，指導(dǎo)患者自學(xué)。護(hù)士在每日更換液體的過程中，教會(huì)患者及家屬換液操作，出院時(shí)護(hù)士再對(duì)患者強(qiáng)調(diào)居家透析的注意事項(xiàng)、并發(fā)癥的預(yù)防及飲食控制等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 科室選派專業(yè)的醫(yī)生和資深護(hù)士成立腹透出院過渡期護(hù)理干預(yù)小組，培訓(xùn)小組成員，學(xué)習(xí)過渡期護(hù)理的理論模式和腹膜透析的相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.2 評(píng)估及健康教育 由專科護(hù)士為患者建立健康檔案，追蹤并詳細(xì)了解和觀察其透析和治療情況，調(diào)查患者對(duì)腹膜透析液使用、腹膜透析操作、門診復(fù)查、飲食控制、透析充分性評(píng)估等情況，結(jié)合患者出現(xiàn)的問題對(duì)其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化教育，內(nèi)容包括了解患者藥物使用的情況，安全換液操作、出口處情況、血壓、尿量、超濾量及水腫情況、飲食與睡眠情況，告知患者每半年做一次透析充分性評(píng)估。

1.2.2.3 隨訪

1.2.2.3.1 電話隨訪 每2周1次，每次5～15min。（1）詢問患者近期的情況、掌握程度及執(zhí)行情況；（2）對(duì)患者不易理解的內(nèi)容跟進(jìn)指導(dǎo)；（3）解答患者所提出疑問，給予合理的就診或轉(zhuǎn)診建議等；（4）預(yù)約家庭訪視時(shí)間。

1.2.2.3.2 家庭訪視 患者出院后第1周進(jìn)行1次家庭訪視，以后每8周1次，患者自愿回科隨訪者可4周～8周1次。內(nèi)容包括：（1）相關(guān)知識(shí)教育對(duì)腹膜透析環(huán)境、流程、注意事項(xiàng)、特殊情況處理、外出口護(hù)理、水平衡等對(duì)患者及家屬語言講解，示范操作，反復(fù)強(qiáng)化，使患者及家屬準(zhǔn)確全面地掌握腹膜透析相關(guān)知識(shí)，并針對(duì)患者的主要問題進(jìn)行健康教育包括手衛(wèi)生、嚴(yán)格無菌操作、作好透析記錄、導(dǎo)管正確固定、按時(shí)復(fù)診等；（2）心理社會(huì)方面行為干預(yù)：經(jīng)常找患者談心，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者，給予精神上的支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；（3）督促患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，不服用對(duì)腎臟有損害的藥物，如慶大霉素等，不亂服中藥，觀察用藥的效果及不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，并觀察化驗(yàn)結(jié)果，保證充分透析；（4）控制食鹽的攝入：患者每日食鹽量應(yīng)小于3g，以減少口渴感，不宜在餐館就餐，避免含鹽高的食物和調(diào)料，如腌制品、雞精、味精等，可選用低鈉鹽；（5）認(rèn)真做好出入量記錄，不要漏記，尤其是零食、菜湯、水果、輸液量和飲水量等，出量包括透析超濾量、尿量、嘔吐量以及每日500～700ml的不顯性失水量（隨季節(jié)而變），保持患者每日總攝入量與出量大致相等，學(xué)會(huì)觀察水腫，在短時(shí)間內(nèi)體重明顯增長(zhǎng)，預(yù)示水負(fù)荷過多，顧應(yīng)每日測(cè)體重并觀察下肢、足部、眼瞼、手、上肢以及腰骶部有無水腫；（6）導(dǎo)管出口處護(hù)理：檢查腹膜透析置管出口處是否保持清潔干燥；是否妥善固定；有無牽拉；（7）腹膜透析液的更換情況操作前是否按要求洗手，戴口罩；是否避免穿緊身褲，是否勤換干凈衣服、被褥；活動(dòng)時(shí)是否注意透析短管的固定與防護(hù)，加熱的方法是否妥當(dāng)以及溫度是否適宜；是否觀察透析液出入情況及顏色變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疾病知識(shí)掌握 采用成愛萍等[2]所著的疾病知識(shí)掌握調(diào)查表測(cè)評(píng)患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況，共7項(xiàng)，共20題，每題5分，總分100分。以單選題形式作答，小于60分為不了解，60～85分為了解，大于85分為掌握。

1.3.2 自行設(shè)計(jì)自我管理行為問卷 同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]，經(jīng)過咨詢專家和預(yù)實(shí)驗(yàn)，問卷的Cronbach＇s系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83，包括七個(gè)因子，即遵醫(yī)囑服藥、糾正不良飲食習(xí)慣、心理自我調(diào)整、水鹽控制、并發(fā)癥處理、病情監(jiān)測(cè)、規(guī)范操作行為，該問卷由25個(gè)條目組成，每項(xiàng)得分分為4個(gè)等級(jí)（0～3分），即未做到0分，部分做到1分，大部分做到2分，完全做到3分。由于自我管理的各分項(xiàng)目所包含的條目數(shù)不同，為使評(píng)價(jià)時(shí)項(xiàng)目之間具有可比性，分析時(shí)轉(zhuǎn)換為10分制計(jì)分，總體自我管理行為為各項(xiàng)目的平均分，分?jǐn)?shù)越高，說明病人的自我管理行為越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者出院時(shí)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 例（%）

表2 兩組患者出院6個(gè)月時(shí)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 例（%）

表3 兩組患者出院后6個(gè)月自我管理行為評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者出院后6個(gè)月自我管理行為評(píng)分比較（±s，分）

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3 討論

3.1 過渡期護(hù)理干預(yù)提高了患者自我保健意識(shí)和對(duì)透析相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知 腹膜透析是一種居家治療手段，傳統(tǒng)的健康教育方法，只注重置管手術(shù)前后對(duì)患者及家屬進(jìn)行操作及注意事項(xiàng)培訓(xùn)，側(cè)重點(diǎn)在住院期間，而忽視了患者長(zhǎng)年自我透析治療過程中的變異性，出院后患者的病情隨透析時(shí)間的延長(zhǎng)在不斷發(fā)生改變，透析方案也要隨之不斷調(diào)整，患者掌握腹膜透析知識(shí)的多少直接關(guān)系到依從性的好壞和透析治療的效果，由于患者及家屬對(duì)透析知識(shí)的缺乏，長(zhǎng)期腹膜透析勢(shì)必導(dǎo)致各種潛在并發(fā)癥的發(fā)生，影響腹膜透析質(zhì)量。本研究采用過渡期護(hù)理干預(yù)，為患者制定了周密的干預(yù)措施，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)和宣傳，讓患者逐步掌握腹膜透析的知識(shí)和技能，充分了解每—項(xiàng)治療的重要性，糾正患者的不良生活方式和行為習(xí)慣。表1結(jié)果顯示，腹膜透析患者出院時(shí)相關(guān)知識(shí)掌握情況，觀察組與對(duì)照組比較，差異無顯著意義，說明具有可比性（P＞0.05）。表2結(jié)果顯示，進(jìn)行過渡期護(hù)理干預(yù)的患者出院6個(gè)月后大部分都能掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，掌握程度顯著高于未實(shí)施過渡期護(hù)理干預(yù)的患者，差異有顯著意義（P＜0.05），表明通過過渡期護(hù)理干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的指導(dǎo)、培訓(xùn)，患者及健康照護(hù)者掌握了有效的自我管理知識(shí)和技能，糾正了以往不正確的生活方式，增強(qiáng)了自我監(jiān)測(cè)意識(shí)，飲食得到合理改善，透析規(guī)范操作率明顯提高，幫助患者克服了不良情緒，使之以積極的心態(tài)主動(dòng)參與自我管理。

3.2 過渡期護(hù)理干預(yù)有助于提高腹膜透析患者的自我管理行為，改善患者的健康轉(zhuǎn)歸 在腹膜透析患者自我管理模式中，健康知識(shí)教育及不良自我管理行為的改善，仍是患者的薄弱環(huán)節(jié)，較低的自我管理行為依從性會(huì)帶來很嚴(yán)重的后果，不但會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，還可能降低透析的有效性，對(duì)于個(gè)體而言，改善個(gè)人健康知識(shí)和意識(shí)、發(fā)展個(gè)人健康技能是促進(jìn)健康的重要手段，由此說明為滿足患者要求，根據(jù)自身健康需求在醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間順利轉(zhuǎn)運(yùn)和過渡以及獲得不間斷的、同質(zhì)的護(hù)理服務(wù)的需求，引導(dǎo)患者在社區(qū)和家庭中制定科學(xué)、合理的自我康復(fù)保健計(jì)劃，更好地控制和改善健康有著重要意義。

過渡期護(hù)理主要對(duì)患有慢性疾病的患者，提供綜合的過渡期護(hù)理計(jì)劃和家庭隨訪服務(wù)，強(qiáng)調(diào)過渡與轉(zhuǎn)運(yùn)過程中護(hù)理工作的連續(xù)有效性，預(yù)防和避免并發(fā)癥，并加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理管理，是由醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬或其他非專業(yè)照護(hù)者共同完成。表3結(jié)果顯示，觀察組患者在遵醫(yī)囑服藥，合理飲食，自我心理調(diào)整以及水鹽控制、病情監(jiān)測(cè)、規(guī)范操作等方面都有了明顯提高，優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著意義（P＜0.05），表明通過過渡期護(hù)理干預(yù)，可以向患者持續(xù)灌輸自我管理知識(shí)和行為指導(dǎo)，了解患者腹膜透析治療動(dòng)態(tài)變化，幫助其樹立正確的健康理念，糾正不健康的生活方式和行為，使其很好地按醫(yī)囑執(zhí)行，進(jìn)行合理飲食、嚴(yán)格控制水鹽攝入、降低腹膜透析患者并發(fā)癥的發(fā)生率，自我管理行為得到了明顯提高，從而有利于疾病的控制和好轉(zhuǎn)，減少了患者的自我管理障礙。

[1]Beattie RM.Symposium 6：Young people.artificial nutrition andtransitional car：Nutrition.growth and puberty in children and adolescentswithCrohn’s[J].Proc Nutr Soc，2010，69（1）：174－177.

[2]成愛萍，?？?，王學(xué)雷，等.對(duì)住院精神分裂癥患者家屬進(jìn)行健康教育效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（7）：53－54.

[3]劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關(guān)性分析[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（7）：615－617.