醫(yī)患信任危機(jī)的成因及對(duì)策：基于博弈視角的分析

黃瑞寶 陳士福 馬 偉

(泰山醫(yī)學(xué)院 社會(huì)科學(xué)部，山東 泰安 271016)

據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前全國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬(wàn)起，平均每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的醫(yī)療糾紛數(shù)量在40起左右。而且，在數(shù)量龐大的醫(yī)療糾紛中，只有30%的醫(yī)療糾紛得到了解決，有將近70%的醫(yī)療糾紛仍滯留在醫(yī)院。嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾給社會(huì)的和諧穩(wěn)定產(chǎn)生了不良影響。在影響醫(yī)患關(guān)系的諸多因素中，醫(yī)患信任是關(guān)鍵性的因素之一。醫(yī)患雙方之所以發(fā)生沖突，原因就在于醫(yī)患雙方在采取互動(dòng)行為之前就已經(jīng)出現(xiàn)了某種信任危機(jī)，而談判乃至以后較為嚴(yán)重的醫(yī)鬧事件正是醫(yī)患信任缺乏的一種延伸。深入分析醫(yī)患信任危機(jī)的成因，探討重構(gòu)醫(yī)患信任的有效途徑，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。

一、文獻(xiàn)綜述

關(guān)于醫(yī)患信任問(wèn)題，既往的文獻(xiàn)主要從制度層面和信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行討論和闡述。

制度層面。醫(yī)患信任問(wèn)題的存在與中國(guó)醫(yī)療體制改革的漸進(jìn)性和曲折性存在直接的客觀聯(lián)系，因此制度性因素是分析醫(yī)患信任問(wèn)題不可忽略的背景。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告中指出，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。該報(bào)告提出了重構(gòu)中國(guó)醫(yī)療體制的重要性和緊迫性。楊陽(yáng)(2009)認(rèn)為中國(guó)醫(yī)患之間的不信任，主要源于無(wú)序、扭曲的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中醫(yī)療行業(yè)的集體性逐利，從而誘發(fā)高昂和過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重?fù)p害了患者的健康和經(jīng)濟(jì)利益。[注]楊陽(yáng)：《不同醫(yī)療體制下醫(yī)患信任關(guān)系之比較：中國(guó)與新西蘭》，《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》2009年第6期。同時(shí)，由于制度性約束框架的缺乏，患方在爭(zhēng)取個(gè)體權(quán)益的抗?fàn)庍^(guò)程中采用非法的、甚至是極端的手段，也促使醫(yī)方不得不提高警惕與戒備，實(shí)施防御，進(jìn)而又加劇雙方之間的不信任，導(dǎo)致惡性循環(huán)。如何緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，學(xué)者們從制度建設(shè)的角度闡述了醫(yī)患信任問(wèn)題的本質(zhì)并提出相應(yīng)的解決思路。楊陽(yáng)(2009)認(rèn)為，政府應(yīng)該在建立健全醫(yī)療行為傷害賠償制度、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制、改進(jìn)醫(yī)師業(yè)務(wù)能力和提升制度方面進(jìn)行努力。王偉杰(2009)則針對(duì)醫(yī)患信任危機(jī)的產(chǎn)生原因提出重構(gòu)醫(yī)患信任機(jī)制的基本途徑與方法，并就完善相應(yīng)的法律制度和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度提出了建議。[注]王偉杰：《當(dāng)今中國(guó)醫(yī)患信任危機(jī)的成因與出路》，《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》2009年第2期。鄭大喜(2010)指出，醫(yī)患沖突已成為當(dāng)今社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，多數(shù)醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏信任，以自我為中心，過(guò)分強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)利益，缺少人文關(guān)懷。醫(yī)患信任的重建有賴于強(qiáng)化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)中的責(zé)任。[注]鄭大喜：《基于合理利益格局的醫(yī)患信任關(guān)系重建》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2010年第3期。劉俊香等(2011)認(rèn)為，公平、高效、可及的醫(yī)藥衛(wèi)生制度是保障醫(yī)患信任的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。由于我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的過(guò)度市場(chǎng)化，政府投入嚴(yán)重不足，基本醫(yī)療的公益性沒(méi)能充分體現(xiàn)出來(lái)，由此導(dǎo)致個(gè)體病人和個(gè)體醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益沖突非常嚴(yán)峻，病人、公眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度很低。[注]劉俊香等：《新醫(yī)改背景下醫(yī)患信任的主導(dǎo)：道德信任與制度信任》，《醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)》2011年第11期。

信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度。其一，信息不對(duì)稱角度。Arrow(1963)研究認(rèn)為，在醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，患者缺乏關(guān)于治療方案及治療效果的信息，因此患者不能自主選擇治療方案，只能委托醫(yī)生選擇治療方案。這樣，醫(yī)患雙方形成委托代理關(guān)系，醫(yī)生成為患者的代理人。同時(shí)，醫(yī)生又是醫(yī)療服務(wù)的供給者，醫(yī)患雙方利益存在不一致，醫(yī)生有可能利用信息優(yōu)勢(shì)損害患者的利益，醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)由此產(chǎn)生。[注]Arrow,Kennth J., “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”,American Economic Review, 1963 (53),pp.941-973.Jensen 和Meckling(1976)指出，如果代理關(guān)系的雙方當(dāng)事人都是效用最大化者，就有充分的理由相信，代理人不會(huì)總以委托人的最大利益而行動(dòng)。委托人可以通過(guò)對(duì)代理人的監(jiān)督約束使其利益得到相應(yīng)補(bǔ)償。[注]Jensen,M.C and Meckling,W.H, “Theory of the Firm:Managerial Behavior,Agency Cost and Ownership Structure”,Journal of Financial Economics，1976(10),pp.305-360.在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給-消費(fèi)過(guò)程中，患者(委托人)的這種補(bǔ)償不是無(wú)償取得的：一是需要患者通過(guò)對(duì)醫(yī)方(代理人)進(jìn)行適當(dāng)?shù)募?lì)，以及通過(guò)承擔(dān)用來(lái)約束醫(yī)方越軌活動(dòng)的費(fèi)用使其利益偏差有限；二是當(dāng)醫(yī)方出現(xiàn)越軌行為時(shí)患者能夠?qū)ζ渥鞒鰷?zhǔn)確及時(shí)的判斷，并為懲罰醫(yī)方越軌行為的實(shí)施承擔(dān)部分成本。信息擁有的不對(duì)稱現(xiàn)象使得醫(yī)患雙方在實(shí)現(xiàn)各自利益最大化過(guò)程中處于不對(duì)等地位，從而產(chǎn)生了醫(yī)患信任危機(jī)的可能性。王興龍(1998)認(rèn)為，醫(yī)療信息不對(duì)稱是指在醫(yī)學(xué)診療過(guò)程中相互對(duì)應(yīng)的醫(yī)患個(gè)體之間，醫(yī)生擁有而患者不擁有或少量擁有診療信息，并由此形成在醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)患關(guān)系中信息分布、掌握不均衡的狀態(tài)。[注]王興龍：《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論與實(shí)踐》，上海：上海交通大學(xué)出版社1998年版，第125-131頁(yè)。李偉民(2005)提出在醫(yī)患之間的人際互動(dòng)關(guān)系中，醫(yī)患雙方各自擁有的信息不對(duì)稱，尤其是雙方專業(yè)知識(shí)掌握程度的不對(duì)稱是影響醫(yī)患相互信任的首要因素。[注]李偉民：《紅包、信任與制度》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2005年第5期。徐淵洪(2004)在醫(yī)療規(guī)范約束的前提下，引入信息不對(duì)稱理論分析方法，認(rèn)為醫(yī)生不僅在醫(yī)療過(guò)程中處于有利的地位，而且在建立和增強(qiáng)醫(yī)患相互信任關(guān)系時(shí)也擁有主動(dòng)權(quán)，因此能夠而且也應(yīng)當(dāng)認(rèn)真主動(dòng)釋疑，強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)患者的理解并提高患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。[注]徐淵洪：《信息不對(duì)稱下醫(yī)患信任的重構(gòu)》，《中華醫(yī)院管理雜志》2004年第3期。宋言東，蔣秀蓮(2011)從信息不對(duì)稱角度構(gòu)建了醫(yī)患雙方的兩階段博弈模型，探討了解決醫(yī)患信任問(wèn)題的制度內(nèi)原。[注]宋言東、蔣秀蓮：《醫(yī)患信任危機(jī)與醫(yī)療制度》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2011年第4期。

其二，單次博弈角度。我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過(guò)度集中于大城市和大醫(yī)院，從而使得當(dāng)下較大比例的醫(yī)患關(guān)系類似于一種隨機(jī)性求診狀態(tài)下的單次博弈。也就是說(shuō)，博弈雙方不存在“將來(lái)”利益的問(wèn)題，博弈主體決策時(shí)只需要考慮眼前的利益即可，醫(yī)患之間很難建立穩(wěn)定的聯(lián)系，也阻礙彼此間信任關(guān)系的產(chǎn)生。于川、韋福祥(2009)通過(guò)對(duì)聲譽(yù)機(jī)制的形成過(guò)程和發(fā)生作用所需要條件的論述，論證了多次博弈對(duì)遏制醫(yī)方欺騙動(dòng)機(jī)的作用，并就如何構(gòu)建醫(yī)患之間的多次博弈提出了政策建議。[注]于川、韋福祥：《現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)患關(guān)系的博弈分析》，《法制與社會(huì)》2009年第1期。醫(yī)患雙方博弈重復(fù)的次數(shù)對(duì)博弈均衡結(jié)果有著重要影響，當(dāng)博弈重復(fù)次數(shù)越多，即重復(fù)博弈環(huán)境越穩(wěn)定，博弈雙方更有可能實(shí)現(xiàn)合作，彼此信任的醫(yī)患關(guān)系由此形成。在現(xiàn)實(shí)中，可以從兩方面增加博弈重復(fù)的次數(shù)，保持重復(fù)博弈環(huán)境，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任。一方面從主管方角度，使院方的醫(yī)療決策行為能夠受到有效的監(jiān)督與制約；另一方面，從患者角度，合理限制患者就醫(yī)選擇權(quán)。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式引導(dǎo)患者選擇一定范圍內(nèi)的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，形成相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來(lái)看，國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)醫(yī)患信任問(wèn)題的研究仍停留在簡(jiǎn)單的定性分析，相關(guān)經(jīng)濟(jì)分析工具的使用(如信息經(jīng)濟(jì)學(xué)方法)尚處在初步借鑒階段，對(duì)于醫(yī)患信任問(wèn)題所涉及的各方利益關(guān)系更是少有涉及，尤其是缺乏成型的、具有指導(dǎo)意義的理論模型。成型的經(jīng)濟(jì)理論模型必然帶有自洽性，即模型內(nèi)部所涉及的各變量之間的關(guān)系均已明確界定，而醫(yī)患信任模型尚未成型，則意味著學(xué)術(shù)界并未理清此問(wèn)題背后所隱含的諸多關(guān)鍵變量，以及這些變量之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制，因此針對(duì)醫(yī)患信任問(wèn)題的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析亟待深化，尤其是標(biāo)準(zhǔn)模型亟待確立。

醫(yī)患信任問(wèn)題標(biāo)準(zhǔn)模型的建立可以從兩個(gè)角度進(jìn)行，一個(gè)是制度角度，另一個(gè)是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度。制度是醫(yī)患雙方互動(dòng)博弈的宏觀背景和游戲規(guī)則，制度本身也處在一種動(dòng)態(tài)的發(fā)展演進(jìn)趨勢(shì)之中，這種演進(jìn)類似于生物進(jìn)化，路徑依賴的特質(zhì)較為顯著。演化博弈模型應(yīng)該是較好的分析工具，但鑒于我國(guó)醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性和整體目標(biāo)函數(shù)的模糊性，演化博弈模型的構(gòu)建缺乏現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)注重橫斷面的分析，有利于把握特定時(shí)期和特定制度背景下各個(gè)主體的利益互動(dòng)機(jī)制，這有助于我們發(fā)現(xiàn)足以影響行為主體決策的關(guān)鍵性約束變量，從而有助于分析和指導(dǎo)今后的醫(yī)療改革進(jìn)程。因此，本文試圖從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度建立某種標(biāo)準(zhǔn)博弈模型以剖析醫(yī)患信任問(wèn)題。

二、醫(yī)患信任問(wèn)題的博弈分析

醫(yī)患關(guān)系是一種市場(chǎng)交易關(guān)系，醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為開(kāi)始之際已經(jīng)達(dá)成了某種隱含契約，并且這種隱含契約背后對(duì)應(yīng)著雙方各自就對(duì)方遵循預(yù)期行為的概率分布估計(jì)，而醫(yī)患信任問(wèn)題的本質(zhì)也蘊(yùn)含于其中。在對(duì)信任核心內(nèi)涵的理解方面，盧曼和科爾曼的見(jiàn)地較為清晰直透。盧曼從制度功能的視角指出，信任是一種信息和行為的理性簡(jiǎn)化機(jī)制，可以減少社會(huì)生活和社會(huì)交往的復(fù)雜性。[注]盧曼：《信任：一個(gè)社會(huì)復(fù)雜性的簡(jiǎn)化機(jī)制》，瞿鐵鵬、李強(qiáng)譯，上海人民出版2005年版，第20-25頁(yè)?？茽柭讶穗H信任關(guān)系納入社會(huì)系統(tǒng)行動(dòng)的分析中，認(rèn)為信任是一種風(fēng)險(xiǎn)行為，是委托人與受托人(即代理人)在不斷重復(fù)的理性博弈過(guò)程中產(chǎn)生的一種理性的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)行為。[注]科爾曼：《社會(huì)理論的基礎(chǔ)》，鄧方譯，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社1999年版，第112-119頁(yè)。作為社會(huì)資本的一種形式，它可以減少監(jiān)督成本與懲罰成本，理性人必須在給予信任與拒絕信任中做出選擇，以便在風(fēng)險(xiǎn)不確定條件下最大限度地獲得個(gè)人利益。歸納上述兩人的觀點(diǎn)：不論是醫(yī)患雙方最終選擇醫(yī)患信任或者醫(yī)患不信任，其結(jié)果都是行為人在一定的游戲規(guī)則下作出的理性選擇，目的都是為了達(dá)到各自利益的最大化。

(一)各利益主體的支付函數(shù)

針對(duì)我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀，我們先進(jìn)行相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益分析。首先，在典型的醫(yī)患關(guān)系中可能會(huì)涉及到患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會(huì)組織(如醫(yī)藥代表)、政府主管部門(mén)等方面的利益。

患者在選擇接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療單位，包括其他利益共同者(如醫(yī)藥代表等)應(yīng)該具有先天性的不信任。造成這種醫(yī)患不信任的關(guān)鍵因素之一即是信息不對(duì)稱問(wèn)題。如前所述，謀求自身利益最大化的醫(yī)生或醫(yī)院完全有內(nèi)在激勵(lì)憑借信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，以損害患者利益為代價(jià)而獲得額外收益，從而破壞市場(chǎng)的帕累托有效性。醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在：1.專業(yè)技術(shù)知識(shí)的不對(duì)稱，醫(yī)生擁有更多關(guān)于患者健康狀況和臨床決策的信息；2.醫(yī)生處方的隱秘化。從早期處方簽的字體難以辨識(shí)，到近幾年信息化技術(shù)加劇信息隱秘——持卡拿藥劃價(jià)；3.醫(yī)生與醫(yī)院可構(gòu)成利益共同體，患者對(duì)其是否串謀不知情；4.醫(yī)生與醫(yī)藥代表可構(gòu)成利益共同體，患者對(duì)其是否串謀不知情；5.醫(yī)院與主管部門(mén)可構(gòu)成利益共同體，患者對(duì)其是否串謀不知情。

另一方面，我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)自身的特殊性，如消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療價(jià)格較不敏感，而對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較為看重。這種特殊性使得具有較強(qiáng)實(shí)力的大醫(yī)院具備了壟斷或壟斷競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)地位，而這種優(yōu)勢(shì)地位更有利于醫(yī)院和醫(yī)生獲得額外收益。因?yàn)榧词够颊咧泪t(yī)生和醫(yī)院損害其利益，在求醫(yī)問(wèn)藥的過(guò)程中患者通常只能選擇忍受。從這個(gè)意義上說(shuō)，那種認(rèn)為過(guò)度市場(chǎng)化加劇了醫(yī)患不信任的觀點(diǎn)是值得商榷的，準(zhǔn)確的說(shuō)，應(yīng)該是過(guò)度的市場(chǎng)壟斷加劇了醫(yī)患不信任。

醫(yī)患信任問(wèn)題中至少涉及患者、醫(yī)生、醫(yī)院、社會(huì)組織和主管方等利益相關(guān)者，相對(duì)于患者而言，醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織的利益具有較高的一致性。另外，主管方若能較好的行使監(jiān)督職能，則醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織損害患者的行為就會(huì)受到較大的約束，所以醫(yī)生、醫(yī)院和社會(huì)組織可以抽象為一方，統(tǒng)稱院方。假設(shè)代表性患者的支付函數(shù)為：

R1 =Y-(1+a)C

其中，R1為消費(fèi)者剩余；Y是患者通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲得健康體驗(yàn)的貨幣化衡量；(1+a)C為患者為醫(yī)療服務(wù)所需支付的成本。a為院方利用壟斷性地位攫取的額外收益比率，也可以說(shuō)a描述了醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)壟斷程度。假設(shè)院方的支付函數(shù)為：

其中，R2為院方的利潤(rùn)；C為院方獲得的收入；C2為院方提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)所需支付的成本；院方支付給主管方尋租的費(fèi)用，而b為對(duì)應(yīng)的利潤(rùn)分成比率。假設(shè)主管方的支付函數(shù)為：

R3 =G0+bR2

其中，R3為主管方的利潤(rùn)；設(shè)r0為主管方人員對(duì)自己未來(lái)職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷，類似于折現(xiàn)系數(shù)，K為主管方的單期收入，則其總收益G0的折現(xiàn)值為：

我們期望的博弈均衡是不論院方是否有意對(duì)主管方行賄，患者都有動(dòng)力來(lái)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)主管方，從而使得主管方有內(nèi)在激勵(lì)拒絕賄賂。

(二)患者和主管方之間的博弈

如果主管方在t0期保持清廉，患者的利益不會(huì)受到損害，其滿意度不變，在t1期初的評(píng)議中，主管方職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷r0不變；若主管方受賄，則患者利益受損，患者滿意度下降，在t1期初的評(píng)議中，主管方職業(yè)生涯走勢(shì)的主觀概率判斷r0增大至r1。假設(shè)t為患者監(jiān)督主管方所需支付的成本，則有表1。

如前所示，a代表院方利用壟斷性地位攫取的額外收益比率，而表中a1則代表患者參與評(píng)價(jià)后對(duì)自身利益格局的調(diào)整，且a1

從表1可以看到：(1)若沒(méi)有患者參加評(píng)議，主管方有接受賄賂的內(nèi)在激勵(lì)；此時(shí)K的大小，即主管方的單期收入大小，對(duì)博弈均衡并無(wú)影響；(2)若有患者參加評(píng)議，但評(píng)議對(duì)主管方的行為約束力有限，即r1與r0之間存在較小差距，主管方仍然會(huì)接受賄賂。

若使雙方的均衡穩(wěn)定在患者參加評(píng)議和主管方不接受賄賂，則需要有：

對(duì)于患者來(lái)講，(a-a1)C>t

(1)

即具體含義為患者參評(píng)要有正的收益。

對(duì)于主管方來(lái)講，主管方?jīng)]有動(dòng)力選擇接受賄賂，則需要有：

(2)

當(dāng)b一定時(shí)，主管方堅(jiān)持清廉策略為優(yōu)勢(shì)策略，換句話說(shuō)，主管方接收賄賂的機(jī)會(huì)成本越高時(shí)，主管方越傾向于拒絕賄賂。具體表現(xiàn)為：K越大，即主管方的單期收入越高，或當(dāng)r1與r0之間存在較大差距，即患者參評(píng)對(duì)主管方的職業(yè)生涯或職位升遷構(gòu)成較大程度的影響時(shí)，患者參評(píng)制度將會(huì)發(fā)揮效力。而且，只有二者同時(shí)出現(xiàn)且符合(2)式時(shí)才可能達(dá)到我們所期望的策略均衡。也就是說(shuō)，實(shí)施高薪養(yǎng)廉政策的必要條件如(2)式；而在無(wú)患者參評(píng)，或者患者雖然參評(píng)但對(duì)主管方主觀概率評(píng)價(jià)r的影響較低的制度環(huán)境下，并不構(gòu)成對(duì)主管方堅(jiān)持廉潔行為造成實(shí)質(zhì)性的強(qiáng)約束。

(三)有患者評(píng)議條件下，院方和主管方的博弈見(jiàn)表2

表1

表2

若要使得此博弈均衡穩(wěn)定在主管方不接受賄賂和院方不提供賄賂，同樣也需要(2)式成立。

(四)基本結(jié)論

綜合以上分析，要達(dá)到我們所期望的博弈均衡，需要(1)式和(2)式成立，即需要t足夠小。

1.t足夠小。即患者或社會(huì)公眾參與醫(yī)患評(píng)價(jià)的成本足夠低，可以從中獲得正的收益。此條件對(duì)患者是否參與評(píng)價(jià)行為構(gòu)成極強(qiáng)的約束。因?yàn)椋颊咴卺t(yī)患信任問(wèn)題中面對(duì)著典型的“集體行動(dòng)邏輯”，成本投入的個(gè)人化與共同收益的均沾性。如果患者評(píng)價(jià)的成本過(guò)高，則追求個(gè)人利益最大化的患者就會(huì)理所應(yīng)當(dāng)?shù)牟扇　按畋丬囆袨椤?，希望將參評(píng)的成本轉(zhuǎn)嫁給其他參評(píng)者，而如此則會(huì)造成患者團(tuán)體的“集體失聲”，即在沒(méi)有特殊激勵(lì)的前提下，沒(méi)有人會(huì)愿意為此大型團(tuán)體付出。要解決此問(wèn)題，其中一個(gè)可行的方案就是要設(shè)計(jì)某種廣泛的民主參評(píng)方式，即參評(píng)患者(a)只需要付出極小的成本，并且(b)民主參與還將使得參評(píng)者獲得某種程度的心理成就和自我肯定，這相當(dāng)于設(shè)立了特殊的對(duì)應(yīng)激勵(lì)機(jī)制。從此兩點(diǎn)原則出發(fā)，可以考慮建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)患評(píng)價(jià)系統(tǒng)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投票的方式來(lái)減小公眾的參與成本。

2.針對(duì)主管方的高薪養(yǎng)廉政策需要與以參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制相匹配。在缺乏患者參評(píng)或參評(píng)并不會(huì)對(duì)主管方的晉黜獎(jiǎng)懲造成實(shí)質(zhì)性影響的條件下，高薪養(yǎng)廉政策對(duì)主管方接收賄賂并不構(gòu)成有效約束，即無(wú)論是否實(shí)施高新養(yǎng)廉政策，追求利益最大化的主管方一定會(huì)選擇接受賄賂。高效的績(jī)效反饋機(jī)制可以在較大程度上扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)上的利益分配格局，即增加患者參評(píng)的積極性。另一方面，只建立患者參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制，而主管方的單期收益較低，面對(duì)高額的賄金，主管方在堅(jiān)持利益最大化原則的內(nèi)在激勵(lì)下也會(huì)選擇接受賄賂。因此，高薪養(yǎng)廉政策需要與以參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制相匹配，在(a)主管方接受賄賂機(jī)會(huì)成本足夠高的同時(shí)，(b)其長(zhǎng)期收益能夠受到患者評(píng)議制度的強(qiáng)制性約束，即主管方的晉升獎(jiǎng)懲必須在很大程度上受到公眾評(píng)議的影響。

三、政策建議

根據(jù)博弈模型的基本結(jié)論，重構(gòu)醫(yī)患信任關(guān)系需要從短期和長(zhǎng)期兩個(gè)角度進(jìn)行考慮。

(一) 短期政策建議

1. 減少患者參評(píng)成本。只有在有效解決“集體行動(dòng)邏輯”問(wèn)題之后，才能激發(fā)廣大患者參與對(duì)醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)活動(dòng)，而基于網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)患評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以較好的達(dá)成此目標(biāo)。

但需要強(qiáng)調(diào)的是，由于患者團(tuán)體在醫(yī)療健康領(lǐng)域所掌握的信息明顯處于劣勢(shì)，患者對(duì)醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)可能參差不齊，甚至?xí)霈F(xiàn)某種集體失真，即由于大部分患者并不具備足夠的專業(yè)知識(shí)以客觀的評(píng)價(jià)醫(yī)療體系的運(yùn)作現(xiàn)狀和主管方的監(jiān)管水平，從而導(dǎo)致其整體評(píng)價(jià)存在較大程度的有偏性。針對(duì)此問(wèn)題，可以嘗試建立專家參評(píng)后的網(wǎng)絡(luò)實(shí)名投票決議制度，專家只負(fù)責(zé)進(jìn)行專業(yè)性質(zhì)的評(píng)議，但并不對(duì)醫(yī)院和主管方造成實(shí)質(zhì)性的影響，而基礎(chǔ)廣泛的網(wǎng)絡(luò)實(shí)名投票則可以確保廣大患者直接和完全的評(píng)價(jià)醫(yī)院與主管方的工作質(zhì)量。這樣也可以有效地避免專家受賄而干擾測(cè)評(píng)。

2．逐步研究和改進(jìn)有關(guān)醫(yī)療體系主管方的高薪養(yǎng)廉制度。高薪養(yǎng)廉制度是提高主管方接受賄賂機(jī)會(huì)成本的必要條件，因此探索并嘗試建立一套具有可操作性的醫(yī)療市場(chǎng)主管方高薪養(yǎng)廉制度有其積極意義。在建立此制度的過(guò)程中，公平性和效率性如何兼顧，如何對(duì)公眾解釋高薪養(yǎng)廉與保護(hù)其核心利益存在激勵(lì)相容等問(wèn)題時(shí)，需要從長(zhǎng)遠(yuǎn)和全局角度來(lái)考慮和實(shí)施。

3. 探索建立以患者參評(píng)為主導(dǎo)的績(jī)效反饋機(jī)制。主管方的長(zhǎng)期收益必須受到患者評(píng)議制度的強(qiáng)制性約束，即社會(huì)公眾的評(píng)議意向可以直接體現(xiàn)到對(duì)主管方的晉升獎(jiǎng)懲。因?yàn)椋槍?duì)主管方的高薪養(yǎng)廉制度如果缺乏醫(yī)患評(píng)議制度的強(qiáng)力約束，可能難以收到應(yīng)有的效果。

4.加大院方行賄與失信的難度和懲罰成本。建立疾病治療價(jià)格菜單的公示制度，嚴(yán)格控制醫(yī)院正常利潤(rùn)空間，以及醫(yī)院院長(zhǎng)違犯零容忍辭退制度等制度性安排都為院方行賄與失信行為增加了相應(yīng)的成本。同樣的，這類制度的操作也應(yīng)直接與醫(yī)患評(píng)議結(jié)果掛鉤，才能取得令人鼓舞的效果。

(二)長(zhǎng)期政策建議

1.應(yīng)鼓勵(lì)和吸納較大規(guī)模的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，比如采取規(guī)模準(zhǔn)入制度，避免小規(guī)模無(wú)效重復(fù)建設(shè)，促進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)的出現(xiàn)。因?yàn)獒t(yī)院，尤其是占據(jù)優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源的國(guó)有大型醫(yī)院，通常會(huì)有較大的內(nèi)在激勵(lì)憑借自身的市場(chǎng)壟斷地位以謀求更多的超額利益，而引入眾多有實(shí)力的競(jìng)爭(zhēng)主體進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，有助于打破現(xiàn)有市場(chǎng)生態(tài)結(jié)構(gòu)，形成良好的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，從而大大提升廣大患者的消費(fèi)者剩余。

2.建立公共產(chǎn)品性質(zhì)的公立醫(yī)院醫(yī)生誠(chéng)信檔案系統(tǒng)，廣大公眾可以隨時(shí)瀏覽所有醫(yī)生的醫(yī)療檔案，這本身也是對(duì)謀私失信行為的一種高效懲罰。患者參評(píng)的績(jī)效反饋制度可以從宏觀或中觀層面對(duì)利益集團(tuán)的勾結(jié)行為加以阻擊，但針對(duì)微觀層面，即醫(yī)生個(gè)人如何進(jìn)行持續(xù)和有效的約束則需要相應(yīng)的制度安排。建立公共產(chǎn)品性質(zhì)的公立醫(yī)院醫(yī)生誠(chéng)信檔案系統(tǒng)，可以使醫(yī)生個(gè)人的誠(chéng)信檔案持續(xù)呈現(xiàn)在公眾面前，也就是說(shuō)，這種系統(tǒng)的建立會(huì)使醫(yī)生被迫進(jìn)入一種無(wú)限重復(fù)博弈的規(guī)則中。而且，這種系統(tǒng)的建立也可以使醫(yī)生對(duì)醫(yī)院利用壟斷地位損害患者利益的行為形成一定的牽制。

3.鼓勵(lì)具有嚴(yán)格資質(zhì)的私人診所進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，全科性質(zhì)的私人醫(yī)生面對(duì)更多的是重復(fù)博弈，而非單次博弈，信譽(yù)將是其生存的必要基礎(chǔ)。大量具有資質(zhì)的私人醫(yī)生的進(jìn)入，勢(shì)必可以更好的促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)形成多元化、多層次的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局，并最終有助于保障廣大患者的長(zhǎng)期利益。