缺血性卒中患者血清同型半胱氨酸與腦白質(zhì)病變體積相關(guān)性研究

鐘秀玲 陳仰昆 肖衛(wèi)民 李婉儀 劉勇林 石 鑄 翁漢育

廣東東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523000

腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WMLs）與高齡、高血壓病等因素相關(guān)，被認(rèn)為是腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的一種病變類型［1］。在腦卒中患者中，嚴(yán)重的WMLs可預(yù)測卒中后抑郁及癡呆，并與卒中復(fù)發(fā)及卒中后的遠(yuǎn)期死亡相關(guān)［2］。血清同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）與動脈粥樣硬化有關(guān)，是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，但Hcy與CSVD的相關(guān)性尚未完全明確。國內(nèi)在Hcy與WMLs的研究，WMLs中多采用半定量測量，準(zhǔn)確性有所欠缺。本研究采用WMLs體積測量的方法探討腦卒中患者血清Hcy水平與WMLs體積的關(guān)系，了解Hcy在CSVD中的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 87例病例均來自2010-07—2010-11在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病7d內(nèi)的急性腦梗死患者。腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國第4屆腦血管病會議的標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。收集患者的人口學(xué)、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，記錄每例患者的年齡、性別、血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等）、既往腦卒中史、纖維蛋白原及超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity CRP，hs-CRP）水平等。

1.2 研究方法

1.2.1 Hcy的測定：被檢查者晨起空腹抽取靜脈血4mL置于干燥的EDTA抗凝試管中，室溫下30min內(nèi)離心4min，分離血漿置-20℃保存。采用IMX全自動快速免疫分析儀熒光偏振免疫分析法（FPIA）測定血清Hcy濃度。

1.2.2 MRI檢查及參數(shù)測量：頭顱 MRI檢查采用荷蘭Philips Achieva 1.5T成像系統(tǒng)，掃描序列包括彌散加權(quán)成像、表觀彌散系數(shù)圖、T1加權(quán)、T2加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列（fluid attenuation inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列及磁共振血管成像（megnatic resonance imaging，MRA）。所有MRI測量由兩名受過神經(jīng)影像學(xué)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師在東軟圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Comuni-ations System，PACS）上進(jìn)行。MRI參數(shù)的測量包括：（1）腔隙性腦梗死的數(shù)目。腔隙性腦梗死的定義為：分布在腦干、基底節(jié)、放射冠區(qū)的類圓形病灶，直徑3～15mm，T1加權(quán)呈低信號，T2加權(quán)呈高信號。（2）腦萎縮。腦萎縮的程度采用側(cè)腦室-腦經(jīng)線比值（Ventricle-to-brain ratio，VBR）進(jìn)行評估［4］。（3）顱內(nèi)動脈狹窄。定義為在3D-時(shí)間飛躍（3Dtimeof-flight）MRA上最大強(qiáng)度投射（Maximum Intensity Projection，MIP）上狹窄度≥50%［5］。（4）WMLs。WMLs在冠狀位FLAIR序列上進(jìn)行測量。應(yīng)用半自動測量軟件對所有患者顱腦MRI冠狀位液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列上腦白質(zhì)病變進(jìn)行體積測量。使用感興趣區(qū)面積工具精確勾畫出每層圖像上WMLs的實(shí)際面積（每幅圖像測量3次，取平均值）乘以層厚，然后所有乘積之和即為 WMLs體積。公式如下：Vw＝Aw1×T1＋Aw2×T2＋Aw3×T3＋……＋Awn×Tn。Vw：WMLs體積（Volume of white matter lesions），Aw：每層圖像上 WMLs的實(shí)際面積（area of WMLs），T：掃描層厚（thickness）。

在正式測量前，由兩名主治以上的神經(jīng)科醫(yī)師分別對20例的MRI體積進(jìn)行獨(dú)立測量以評價(jià)可靠性。測量者內(nèi)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass coefficience）＝0.91，測量者間ICC＝0.86。

1.2.3 頸動脈超聲測量：采用 GE Vivid 7超聲儀，寬頻探頭為7.5～11.0MHz，由一名有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師操作，在顱外頸動脈體表位置行縱切面掃查，測量頸動脈狹窄是指頸總、頸內(nèi)動脈狹窄≥50%。斑塊指二維超聲測量局部內(nèi)中膜厚度（IMT）＞1.3mm或比鄰近部位厚0.5mm，或＞鄰近IMT值1.5倍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示。正態(tài)分布計(jì)量變量間的相關(guān)采用Pearson相關(guān)分析，其他類型變量間的相關(guān)采用Spearman相關(guān)分析。因WMLs體積為偏態(tài)分布變量，故先對WMLs進(jìn)行正態(tài)變換（取平方根值，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)后符合正態(tài)分布，以下WMLs體積是指正態(tài)變換后的數(shù)值）。應(yīng)用多元線性回歸法對腦白質(zhì)病變的體積進(jìn)行相關(guān)因素的分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例特征 共87例患者納入研究，男54例（62.1%），女33例（37.9%），平均年齡（62.2±11.2）歲；高血壓76例（87.4%），糖尿 病 18例（20.7%），既往有腦卒 中 史 18 例（20.7%），NIHSS中位數(shù)2（四分位間距1-4），平均 Hcy濃度（13.5±5.8）μmol／L，WMLs體積中位數(shù)7.3cm3（四分位間距1.2～14.0cm3），33例（37.9%）有顱內(nèi)動脈狹窄，5例（5.7%）有顱外頸動脈狹窄，45例（51.7%）有頸動脈斑塊，18例（20.7%）有頸動脈低回聲斑塊。

2.2 單因素相關(guān)分析 血清Hcy水平與性別（男性）、既往卒中史、WMLs體積及頸動脈斑塊呈正相關(guān)（P＜0.05）。WMLs體積與年齡、既往卒中史、腔隙性梗死數(shù)目、血清Hcy水平、VBR、顱內(nèi)動脈狹窄、頸動脈低回聲斑塊呈顯著相關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.3 WMLs體積的多元線性回歸分析 多元線性回歸分析（Forward）顯示，年齡、既往卒中史、腔隙性梗死數(shù)目、血清Hcy水平及顱內(nèi)動脈狹窄均為WMLs體積的有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，所有因素可解釋W(xué)MLs體積的變異的47.3%。其中，血清Hcy水平可解釋W(xué)MLs體積的變異的11.2% （表2）。

表1 腦梗死患者Hcy、WMLs體積與人口學(xué)、血管危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室及顱腦MRI參數(shù)的相關(guān)性分析

表2 WMLs體積的多元線性回歸分析

2.4 血清Hcy與大動脈病變的關(guān)系 在本研究的病例中，血清Hcy水平與頸動脈斑塊有正相關(guān)（Spearman r＝0.248，P＝0.020），校正年齡、性別、既往卒中史、WMLs體積后，血清Hcy水平仍與頸動脈斑塊呈正相關(guān)（偏相關(guān)系數(shù)r＝0.345，P＝0.002）。與未發(fā)現(xiàn)血清Hcy水平與顱內(nèi)動脈狹窄、頸動脈狹窄及頸動脈軟斑有顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

在本研究里，我們發(fā)現(xiàn)，在校正了年齡、既往卒中史、腔隙性梗死數(shù)目等混雜因素后，Hcy是WMLs體積的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，顯示Hcy可能在WMLs的病理生理機(jī)制中有一定的作用。

Hcy是體內(nèi)蛋氨酸代謝過程中形成的一種含硫氨基酸，最初被發(fā)現(xiàn)與動脈粥樣硬化有關(guān)。其可能的機(jī)制為，Hcy通過自身氧化產(chǎn)生氧自由基、刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子及生長因子、削弱了機(jī)體抗氧化保護(hù)機(jī)制等多種機(jī)制損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮功能失調(diào)，并間接抑制機(jī)體缺血性血管的新生［6］。

高Hcy血癥與CSVD的關(guān)系也越來越倍受重視。荷蘭鹿特丹篩查研究［7］納入了1 077例60～90歲的非癡呆的研究對象，對血清Hcy水平與無癥狀腦梗死和白質(zhì)損害的關(guān)系進(jìn)行了橫斷面的分析，發(fā)現(xiàn)在校正了各種血管危險(xiǎn)因素后，腦室旁白質(zhì)及皮層下白質(zhì)的嚴(yán)重程度和均與Hcy水平顯著性相關(guān)。這種相關(guān)性在非癡呆性社區(qū)老年人群中也被證實(shí)，且與其認(rèn)知功能減退有關(guān)［8］。Hcy被認(rèn)為可能是社區(qū)老年人輕度認(rèn)知功能減退的介導(dǎo)因素之一［8］。Shimomura等［9］及Tseng等［10］的研究也分別發(fā)現(xiàn)了在糖尿病及卒中患者中，血清Hcy與WMLs的體積顯著相關(guān)。本研究全部納入缺血性腦卒中患者，顯示了在血管危險(xiǎn)因素與動脈硬化普遍的卒中人群中，Hcy與WMLs的高度相關(guān)性是獨(dú)立于年齡、血管危險(xiǎn)因素及大動脈病變之外的。其可能機(jī)制為：WMLs病理改變?yōu)楣?yīng)腦白質(zhì)的小終末穿通動脈增厚和玻璃樣變，病變部位少突細(xì)胞及星形細(xì)胞明顯減少、缺血性脫髓鞘和神經(jīng)膠質(zhì)增生；WMLs病變范圍主要位于大腦半球深部腦白質(zhì)內(nèi)，該區(qū)由細(xì)穿支動脈供血，很少或完全沒有側(cè)支循環(huán)，易受到缺血的影響；長期、慢性高Hcy血癥對內(nèi)皮的損害亦會累及穿支動脈，從而產(chǎn)生WMLs。

在社區(qū)為基礎(chǔ)的人群里，Hcy與大動脈粥樣硬化有關(guān)［6］。在本研究里，我們沒有發(fā)現(xiàn)Hcy與顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的相關(guān)性，這可能與我們的研究對象未卒中人群，顱內(nèi)外大動脈病變，尤其是顱內(nèi)大動脈粥樣硬化比較普遍，存在“天花板”效應(yīng)。但這同時(shí)也提示了，相對了大動脈粥樣硬化，Hcy似乎與CSVD的關(guān)系更為密切。既往國內(nèi)研究對WMLs多采用目測評分量表評定，目測評分量表為半定量測量，存在一定的主觀性，在某些區(qū)域的WMLs（如顳葉、幕下）等區(qū)測量的一致性較差。本研究采用了半自動體積測量的方法，和目測評分比較，有較高的準(zhǔn)確性和測量一致性。本研究存在一些不足之處。首先，本研究僅是在基于醫(yī)院卒中人群中一個(gè)橫斷面研究，并不能真正闡明Hcy水平與WMLs的因果關(guān)系。其次，我們沒有進(jìn)行其他一些可能的混雜因素的檢測，如ApoE4基因型等。第三，由于腦室旁及皮質(zhì)下深部白質(zhì)在體積測量時(shí)難以完全區(qū)分，我們沒有對這兩種WMLs分別測量。

腦卒中患者的血清Hcy水平是其腦白質(zhì)病變體積的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清Hcy可作為腦部小血管病變的生物學(xué)標(biāo)記之一。補(bǔ)充維生素B12及葉酸可明顯降低Hcy水平，但并未證實(shí)能改善臨床結(jié)局。對高Hcy血癥進(jìn)行干預(yù)是否能減緩腦白質(zhì)病變的進(jìn)展值得進(jìn)一步研究。

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