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    茵陳五苓散化裁治療慢性乙型肝炎黃疸63 例

    2013-12-09 05:00:56段元志余桂枝江西省瑞昌市人民醫(yī)院瑞昌332200
    江西中醫(yī)藥 2013年11期
    關(guān)鍵詞:五苓散茵陳桂枝

    ★ 段元志 余桂枝 (江西省瑞昌市人民醫(yī)院 瑞昌332200)

    慢性乙型病毒性肝炎(Chronic hepatitis B,CHB)在我國仍然是一種常見傳染病,平均年發(fā)病率120 -140/10 萬,其中約25% -40%發(fā)展為慢性肝炎,部分患者可進(jìn)展為肝硬化,甚至肝癌。目前,慢性乙肝的治療措施主要包括抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、保肝抗炎、抗肝纖維化以及對癥治療,但總體療效不佳,沒有哪種治療方法能徹底治愈乙肝,部分患者反復(fù)肝功能異常,即使抗病毒治療后,HBV -DNA 轉(zhuǎn)陰(<5 ×102COPY/ML),仍然長時間肝功能異常,黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高,中醫(yī)藥在降黃保肝抗炎方面的作用經(jīng)過長期臨床驗(yàn)證,療效獨(dú)特。筆者于2008 年1 月-2011 年5 月以茵陳五苓散加味治療慢性乙肝患者黃疸63 例,療效滿意?,F(xiàn)報告如下。

    1 臨床資料

    選取2008 年1 月-2011 年5 月在江西省瑞昌市人民醫(yī)院治療的慢性乙肝患者126 例,隨機(jī)分為治療組(A 組)和對照組(B 組)各63 例,診斷均符合2000 年(西安)全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議修訂的慢性活動性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]之黃疸濕重于熱型。其中治療組男38 例,女25 例;年齡15 -57 歲,平均38.5 歲。對照組男34 例,女29 例;年齡19 -58.5 歲,平均37.8 歲。2 組患者的年齡、性別及病情均具可比性。臨床表現(xiàn)身目俱黃,頭身困重,腹脹納差,或惡心嘔吐,大便溏垢或干結(jié),舌苔厚膩而黃,脈象濡緩或弦滑。所有入組患者均完成療程及1 年隨訪。

    2 方法

    2.1 治療方法

    對照組采用核苷類似物阿德福韋酯+拉米夫定或恩替卡韋抗病毒,護(hù)肝片支持治療,治療組在上述方案基礎(chǔ)上服用茵陳五苓散加味,藥用:茵陳30g,茯苓15g,桂枝10g,白術(shù)15g,澤瀉10g,豬苓20g,梔子15g,制大黃5g,柴胡15g,黃芩10g,橘皮10g,甘草5g。每日1 劑,水煎取藥液300mL,分早晚2 次服用。黃疸重者加金錢草、郁金;納呆惡心者加山楂、竹茹;大便干結(jié)者加重梔子、大黃用量;舌膩苔黃明顯者加龍膽草、車前子。2 組均在治療2 個月后觀察療效。并在6 個月及1 年期復(fù)查,以評估近、遠(yuǎn)期療效。

    2.2 觀察指標(biāo)

    分別檢測2 組病人TBIL、DBIL、ALT、AST、HBV-DNA 變化以及目睛黃染,頭身困重、食欲減退、胸脘痞滿、腹脹便溏等癥狀改善情況,并于2 個月、6個月、1 年期監(jiān)測上述指標(biāo)變化。

    2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,并用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以ˉ±s 表示,樣本均數(shù)用t 檢驗(yàn)。P <0.05 為差異明顯,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 療效觀察

    3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    治愈:黃疸消退,其他癥狀消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)TBIL、DBIL、ALT 正常,HBV-DNA 較治療前基線下降2log10copies/mL。好轉(zhuǎn):黃疸及其他癥狀減輕,膽紅素正?;蚪档?,其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)。未愈:黃疸不退或加深,其他癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無改善。

    3.2 結(jié)果

    見表1、2。

    表1 2 組療效比較 例

    表2 2 組治療前后肝功能及HBV-DNA 轉(zhuǎn)陰率比較

    通過上述兩表比較,治療組總有效率(治愈+有效)89.2%,對照組總有效率69.8%。2 組療效相比,在黃疸下降、肝功能改善、癥狀消失方面差異有顯著性(P <0.05),并且在6 個月及1 年期監(jiān)測總有效率仍優(yōu)于對照組。在HBV -DNA 轉(zhuǎn)陰率方面差異無顯著性(P >0.05)。

    4 典型病例

    例1.李某,男,39 歲,2008 年8 月12 日初診。既往有慢性乙肝史,因納呆,上腹飽脹,疲乏無力,口膩而不渴,小便黃如濃茶色,目睛黃,舌淡紅苔黃膩,脈濡數(shù),來我院住院治療,就診時TBIL132.5 umol/L,DBIL74.6 umol/L,ALT 239 U/L,AST 117 U/L,HBV -DNA 陽性。給予拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療,門冬氨酸鉀鎂、硫普羅寧、還原型谷胱甘肽護(hù)肝。辨證屬脾虛濕困,濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以化濕健脾、清熱退黃。擬茵陳五苓散加減:茵陳30g,茯苓15g,桂枝10g,白術(shù)15g,澤瀉10g,豬苓20g,山梔15g,制大黃5g,柴胡15g,黃芩10g,橘皮10g,甘草5g。水煎至300 毫升,1 天1 劑,分2 次服用。7 天后癥狀明顯緩解,食欲轉(zhuǎn)佳,乏力減輕。繼服14 劑,2008 年9 月3 日復(fù)查,TBIL62.1 umol/L,DBIL28.7 umol/L,ALT 79 U/L,AST 56 U/L,守方減橘皮、黃芩、桂枝,加薏苡仁20g,麥芽15g,連服2 個月,癥狀消失,肝功能恢復(fù)正常而愈。出院后繼續(xù)服用拉米夫定加阿德福韋酯抗病毒治療,隨訪至今未復(fù)發(fā)。

    例2.胡某,男,42 歲,農(nóng)民,患者于2009 年11月出現(xiàn)身目黃染,乏力納差,大便不暢,舌淡胖苔黃膩,脈濡數(shù)。有乙肝病史,在外院住院治療42 天,黃疸未見明顯好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。辨證為濕熱蘊(yùn)積,脾虛,肝膽疏泄不利。治宜清熱利濕,健脾疏肝。予茵陳五苓散加減:茵陳30g,梔子10g、茯苓15g,白術(shù)10g,澤瀉15g,柴胡10g,郁金10g,大黃10g,苦參10g,薏苡仁20g,甘草5g。每日1 劑,水煎服,分早晚2 次服用,同時服用恩替卡韋抗病毒治療。7 天后復(fù)查,肝功能總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有下降,食欲改善,大便通暢,質(zhì)軟,日解2 次。繼服原方,大黃減為5g,15 天復(fù)查黃疸繼續(xù)下降,精神食欲持續(xù)好轉(zhuǎn),連續(xù)服用上方2 個月。肝功能正常出院。隨訪2 年未發(fā)。

    5 討論

    慢性乙型肝炎是一種難以徹底治愈的疾病,多因急型肝炎治療不力,濕熱余邪未盡,或母嬰傳播、嬰幼兒期感染,正氣未充,邪氣方盛,致使病情纏綿,難以痊愈。病位責(zé)之肝、脾,故治療多扶正以祛邪,重視調(diào)理肝脾、健脾化濕、清熱退黃。根據(jù)黃疸,腹脹納呆,疲乏無力,小便黃,舌淡苔黃膩脈濡等癥狀,此病屬中醫(yī)學(xué)黃疸、積聚等范疇[2]。黃疸的病機(jī)關(guān)鍵是濕,《金匱要略·黃疸病》認(rèn)為:“黃家所得,從濕得之?!贝艘驖褡柚薪?,脾胃升降功能失常,影響肝膽疏泄,以致膽液不循常道,滲入血液,溢于肌膚,而發(fā)生黃疸。茵陳五苓散出自《金匱要略》,由茵陳、茯苓、白術(shù)、桂枝、澤瀉、豬苓組成。是治療濕熱黃疸的常用方劑之一。本方中茵陳清熱利濕降黃為君藥,桂枝配伍茯苓、澤瀉、白術(shù)溫運(yùn)脾陽,化濕利水;豬苓淡滲利濕,通利小便;梔子、大黃、柴胡、黃芩清熱解毒降酶,理氣活血化瘀;橘皮理氣調(diào)中;甘草調(diào)和諸藥。上方具有清熱利濕、溫化行水之功,使?jié)駸嶂?,從小便而出。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí):茵陳具有顯著利膽作用,加速膽汁排泄,在增加膽汁分泌同時,也顯著增加膽中固體物膽酸、膽紅素的排泄量??杀Wo(hù)肝細(xì)胞膜,防止肝細(xì)胞壞死,促進(jìn)肝細(xì)胞增生及改善肝臟微循環(huán)[3]。五苓散乃發(fā)汗利水方,但本證并非欲其表里雙解,關(guān)鍵在利濕清熱,其作用非利小便一端,而是幾乎參與了水液代謝的全過程,適用于多種與水液代謝障礙有關(guān)的疾病,對脾胃中焦功能障礙,水飲失布,同時又有邪熱傷津的病癥有肯定的療效[4]。自由基與脂質(zhì)過氧化作用在肝損害和肝病發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用,慢性乙肝患者存在嚴(yán)重的自由基代謝紊亂。茵陳五苓散能提高機(jī)體抗脂質(zhì)過氧化能力,調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng),減少TNFa、NO 等細(xì)胞因子釋放[5]。而且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,茵陳五苓散有顯著的護(hù)肝退黃降酶作用,能有效防治大鼠酒精性肝損傷[6]。再配合以核苷類似物抗病毒治療,控制乙肝病毒對肝臟的損傷,故以上述方法治療慢性乙肝黃疸,收效明顯。

    筆者在長期臨床工作中,發(fā)現(xiàn)雖然慢性乙型肝炎患者有時無明顯的黃疸等濕熱表現(xiàn),但由于病情遷延,濕熱未盡,在某些誘因作用下,可能出現(xiàn)急性發(fā)作。黃疸消退之后,并不意味病情痊愈,仍須注意健脾疏肝等善后調(diào)理,此時,仍可以茵陳五苓散加減治療,并應(yīng)輔以適當(dāng)生活飲食指導(dǎo),往往能收良效。

    綜上所述,茵陳五苓散具有明顯的保肝退黃降酶,改善患者身困納呆、腹脹便溏作用,是治療慢性肝炎黃疸,改善臨床癥狀行之有效的方劑。慢性乙肝黃疸治療應(yīng)以利濕清熱為主,適當(dāng)佐以健脾疏肝、理氣活血之劑,并在臨床化驗(yàn)檢查基礎(chǔ)上,選用合理西藥抗病毒治療,較之單用西藥抗病毒,有明顯的療效優(yōu)勢,充分發(fā)揮了中醫(yī)治療慢性病、疑難病的長處,值得廣大同仁進(jìn)一步研究。

    [1]ZY/T001.1 -001.9 -94.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].

    [2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]. 第7 版. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2003,1:277 -287.

    [3]謝莊,牛孝亮,劉占濱.茵陳的藥理作用及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥,2004,4:50.

    [4]王元飛,劉舫.五苓散的現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2010,3,(1):70.

    [5]馬小娟,頡東升,何國梁.加味茵陳五苓散對免疫性肝損傷保護(hù)作用及其機(jī)理研究[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,20,(9):2 315.

    [6]周煥,蔡軍紅,陳少玲.茵陳五苓散對大鼠酒精性肝損傷防治作用的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15,(8):1 005.

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