益氣化斑湯聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的療效觀察*

徐曉嬋 韓寧林

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是指無明顯外源性病因引起的血小板破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。近年的研究均支持ITP與免疫機制有關，因此又稱為自身免疫性血小板減少性紫癜。治療以糖皮質(zhì)激素為首選，需長期服用，逐漸減量，因此其不良反應發(fā)生率高，且在藥物減量與停藥的過程中易復發(fā)，遠期療效不佳。本病可無明顯癥狀和體征，或臨床表現(xiàn)為出血、瘀點和瘀斑。中醫(yī)無此病名，根據(jù)其癥候的不同可分屬于中醫(yī)學“血證”、“發(fā)斑”、“衄血”、“葡萄疫”、“虛勞”等范疇。筆者采用益氣活血止血之益氣化斑湯聯(lián)合潑尼松治療ITP患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例ITP患者均為安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2011年8月-2012年8月住院及門診患者，診斷符合《血液病診斷及療效標準》[1]。將50例患者隨機分為兩組：治療組26例，男6例，女20例，年齡15～61歲，平均年齡為31.6歲；對照組24例，男5例，女19例，年齡18～62歲，平均年齡為35.2歲。兩組病程均2個月～5年。兩組年齡、病程及病情比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 第1周，所有患者均口服潑尼松1 mg/（kg·d），從第2周開始，治療組加用益氣化斑湯[2]：黨參20 g，黃芪20 g，三七粉（沖服）3 g，仙鶴草15 g，旱蓮草10 g，藕節(jié)炭9 g，當歸10 g，補骨脂15 g，炙甘草6 g。1劑/d，水煎服2次，取汁兌勻，2次/d。4周后根據(jù)病情可繼續(xù)服用中藥或單用三七粉3 g，2次/d，至停用潑尼松。對照組第2周仍單用潑尼松。隨著血小板計數(shù)的上升（80×109/L）而逐漸減少潑尼松量（對使用潑尼松超過4周而未達到80×109/L者亦逐漸減量），每周減5 mg，直至停藥。

1.3 觀察指標 所有患者每周查血小板數(shù)，觀察第1、2、3、6個月時的血小板數(shù)的變化。

1.4 療效標準 參照《血液病診斷及療效標準》[1]。顯效：血小板恢復正常，無出血癥狀持續(xù)3個月以上，維持2年以上無復發(fā)者為基本治愈；良效：血小板升至50×109/L或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個月以上；進步：血小板有所上升，出血癥狀改善持續(xù)2周以上；無效：血小板及出血癥狀無改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 對照組顯效9例，良效5例，進步6例，無效4例，總有效率為83.33%；治療組顯效15例，良效6例，進步4例，無效1例，總有效率為96.15%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后數(shù)據(jù)分析 兩組治療前血小板數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后1、2個月兩組間血小板數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后3個月兩組間血小板比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療后6個月兩組間血小板比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組。見表1。

3 討論

病案舉例：患者時某，女，47歲，2011年9月22日因雙下肢散在紫癜初次就診?；颊叻磸桶l(fā)作雙下肢紫癜近十年，多次于外院就診，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，反復口服糖皮質(zhì)激素治療，病情易復發(fā)且時有加重?；颊呔驮\時臨床表現(xiàn)為：雙下肢散在紫癜，伴乏力，食欲差，舌淡可見瘀點，苔薄白，脈細。初診時查血小板計數(shù)為11×109/L，其他檢查均無異常。予以益氣化斑湯聯(lián)合潑尼松治療，2周后雙下肢紫癜消失，查體無其他陽性體征。復查血小板計數(shù)升至正常，潑尼松逐漸減量至停藥。治療1月后復查血小板計數(shù)為64×109/L，第2個月復查血小板計數(shù)為79×109/L，中藥改為單用三七粉3 g沖服，2次/d。半年后復診，患者無紫癜，復查血小板為90×109/L，予以停藥。

表1 兩組不同時刻血小板數(shù)動態(tài)變化（±s） ×109/L

表1 兩組不同時刻血小板數(shù)動態(tài)變化（±s） ×109/L

古籍記載，明代虞摶《醫(yī)學正傳》率先將各種出血病統(tǒng)稱為血證。戴云禮《證治要訣》則最早把肌膚出血稱為肌衄。李梃在《醫(yī)學入門》中按病因將發(fā)斑分為外感、內(nèi)傷、內(nèi)傷兼外感三種?！毒霸廊珪ぱC》對血證的病機，提綱挈領地概括為“火盛”及“氣傷”兩個方面。王清任所著《醫(yī)林改錯》主張用血府逐瘀湯等活血祛瘀法治療紫癜，首創(chuàng)本病從瘀血論治之法[2]?！堆C論·瘀血》云：“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證，總以祛瘀為要?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家對本病的病因病機亦有不同見解，多認為本病屬本虛標實之證，與肝、脾、腎三臟關系密切。侯雅軍[3]認為ITP患者常由于素體虧虛，或感受外邪，入里化熱，或情志失調(diào)、飲食失宜，致火熱內(nèi)生，迫血妄行，血溢脈外而見出血。脾腎兩虛為內(nèi)因，熱毒多為外因，瘀血阻絡為病理變化結果。本病的發(fā)病機制歷代醫(yī)家各抒己見，但概括來說主要是“熱”、“虛”、“瘀”三個方面。任娟[4]認為本病主要病機為外感邪熱，血熱妄行；脾氣虛損，氣不攝血；肝腎陰虛，虛火上炎。血熱妄行、瘀血阻滯多為實；陰虛火旺、氣虛不攝多屬虛。熱迫血妄行，瘀則貫穿于出血疾病的始終。周仲瑛[5]在其專著《瘀熱論》中針對出血性疾病提出瘀熱血溢證。治療大法遵從止血、消瘀、寧血、補虛。筆者認為ITP患者多在出現(xiàn)臨床癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少后就醫(yī)，此時病程已持續(xù)較長時間。久病必虛，久病必瘀，治宜益氣活血止血。本病臨床以氣虛為主，氣虛無力統(tǒng)攝而致出血，治療應使用大劑量補氣藥；氣虛無力行血，滯而成瘀，瘀血阻絡，血不歸經(jīng)，瘀血不去，新血不生。治療應活血化瘀與止血并用，止血而不留瘀，并加用補血藥，攻補兼?zhèn)洹?/p>

益氣化斑湯以益氣活血止血藥物為主，方中黨參、黃芪為君，黨參性味甘平既能補氣，又能補血，與黃芪合用補益脾肺之氣；仙鶴草、藕節(jié)炭收斂止血，旱蓮草涼血止血，共為臣藥，其中藕節(jié)炭兼能化瘀，止血而不留瘀，旱蓮草能補肝腎之陰，適用于陰虛內(nèi)熱所致出血；補骨脂溫腎助陽納氣，當歸補血活血，兩者均為佐藥；甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥，亦為使藥。三七粉與本方同用增強活血止血之功，在本方療程結束后單獨使用可使療效穩(wěn)固。方中中藥雖不能直接升血小板，但現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，中藥多有雙向免疫調(diào)節(jié)作用。如藥理研究表明，墨旱蓮具有免疫增強及調(diào)節(jié)作用，但有研究發(fā)現(xiàn)墨旱蓮乙酸乙酯提取物具有免疫抑制作用，能顯著抑制小鼠碳粒廓清率，降低脾指數(shù)[6]。有研究表明黃芪糖蛋白可顯著抑制小鼠脾細胞的體外增殖，并表現(xiàn)出劑量依賴性[7]。孫付軍等[8]通過藕節(jié)炒炭前后對小鼠凝血時間的觀察，提示藕節(jié)炒炭后凝血作用加強，符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論炒炭止血的觀點。醋酸乙酯提取部位和水煎液部位為其有效部位，其有效成分可能為3-表白樺脂酸。三七是中醫(yī)治療血證的常用的藥物之一，有研究實驗表明三七大劑量應用時活血作用強，小劑量應用時則主要表現(xiàn)為止血作用[9]。三七可通過促進機體代謝，誘導血小板釋放ADP、血小板因子Ⅲ和Ca2+等凝血因子而誘導機體的凝血反應，而發(fā)揮止血作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，益氣化斑湯配合糖皮質(zhì)激素治療ITP，療效較之于單純使用激素有明顯的提高，兩者有效率比較差異有統(tǒng)計學意義。益氣化斑湯配合糖皮質(zhì)激素治療ITP遠期療效顯著，且維持療效時間長，在激素減量或停藥的過程中可減少復發(fā)，值得臨床進一步探討及推廣應用。

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