髖關(guān)節(jié)置換和股骨近端髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的臨床研究

楊希亮

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱(chēng)為粗隆間骨折，是臨床骨科常見(jiàn)的病種，最常見(jiàn)于老年人，約占全身骨折數(shù)量的3%，骨折原因通常為跌倒，其發(fā)生與老年人的骨質(zhì)疏松、骨骼的脆度增加而骨骼強(qiáng)度降低等密切相關(guān)[1]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也在逐年不斷增高，因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折一旦發(fā)生會(huì)對(duì)患者家庭及社會(huì)都會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，所以選擇一種有效、安全并且并發(fā)癥少的方案治療該病具有重要意義[2]。研究表明在沒(méi)有手術(shù)禁忌證的前提下，手術(shù)治療的臨床療效明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[3]。隨著手術(shù)方法和醫(yī)療器械的不斷發(fā)展創(chuàng)新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療手段越來(lái)越多，股骨近端釘和人工全髖關(guān)節(jié)置換是兩種常見(jiàn)的手術(shù)方式，在治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折方面，兩種方法存在一定的爭(zhēng)議[4]。作者設(shè)計(jì)本研究將人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）與股骨近釘（PFNA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行臨床對(duì)比，旨在探索一種治療老年轉(zhuǎn)子間骨折更為安全有效的治療手段，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月-2012年2月本院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者200例，其中：（1）男90例，女110例；年齡62～89歲，平均（72.32±5.67）歲。（2）按Evans骨折分型標(biāo)準(zhǔn)可分為，一類(lèi)I型10例，Ⅱ型25例，Ⅲ型80例，Ⅳ型70例，二類(lèi)15例。（3）合并癥包括慢性阻塞性肺氣腫20例，高血壓35例，糖尿病20例，冠心病45例。（4）致傷原因有不慎跌倒l55例，車(chē)禍30例，高窄墜落傷5例，壓砸傷l0例。將患者隨機(jī)分為T(mén)HA組與PFN組.每組各100例。THA組男35例，女65例，平均（72.12±5.34）歲；PFN組男40例，女60例，平均（71.81±5.44）歲。兩組性別、年齡、Evans骨折分型和合并癥等各個(gè)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及處理 入院后立即給予皮膚牽引或者是脛骨結(jié)節(jié)牽引，完善心肺、肝腎、腦功能檢查，評(píng)估患者一般情況，請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，控制血壓、改善心肺功能、調(diào)節(jié)血糖、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂等。使血壓穩(wěn)定在145/85 mm Hg左右，血糖控制8.1 mmol/L左右，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。既往有心腦血管病史的患者術(shù)中和術(shù)后均給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素，保證術(shù)中抗生素濃度。

1.3 手術(shù)方法 THA組：采用改良的Gibson或者M(jìn)oore入路，逐層切開(kāi)顯露大轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨頭及髖臼緣。于小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm處，前傾5°～10°截?cái)喙晒穷i，取出骨折線(xiàn)與截骨面之間的股骨頸及股骨頭，向上外側(cè)牽出股骨的近端。將分離的股骨頸擴(kuò)髓，與骨折端拼接，骨折塊可用骨水泥和鋼絲捆扎固定，股骨髓腔擴(kuò)髓，前傾15°置入骨水泥型股骨假體柄。因老年人骨質(zhì)疏松，所以采用骨水泥型髖臼杯。復(fù)位檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，放置引流管，關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。PFN組：患者仰臥，C型臂透視下閉合牽引復(fù)位，注意保持頸干角及前傾角。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上約5 cm處做長(zhǎng)約5 cm的縱型切口，逐層切開(kāi)顯露大轉(zhuǎn)子，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，透視證實(shí)位于髓腔內(nèi)，空心鉆頭沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將PFN主釘打入股骨近端，沿側(cè)方導(dǎo)向器將導(dǎo)針打入股骨頸，測(cè)深后鉆頭擴(kuò)開(kāi)外側(cè)皮質(zhì)，打入螺旋刀片并鎖定，最后擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，擰人尾帽。放置引流，關(guān)切切口結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后治療 術(shù)后1～2 d拔除引流管，給予抗生素預(yù)防感染，低分子肝素皮下注射，預(yù)防血栓。穿防旋鞋，患肢外展約30°，不負(fù)重功能鍛煉，2周后下地逐漸負(fù)重鍛煉；PFN組術(shù)后股四頭肌鍛煉，2周后不負(fù)重鍛煉，6～8周后復(fù)查后可拄拐下地鍛煉。

1.5 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪(fǎng)，對(duì)兩組的平均手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時(shí)間等進(jìn)行對(duì)比。采用MedliD’Aubigne評(píng)分方法[5]評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能（≥l7分者為優(yōu)，13～16分者為良，9～l2分者為可，≤8分者為差）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；THA組術(shù)中出血量較PFN組多，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；THA組患者術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)、平均術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均較PFN組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果 THA組患者并發(fā)癥發(fā)生率較PFN組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 平均手術(shù)時(shí)間（min） 平均術(shù)中出血量（ml） 平均X線(xiàn)透視次數(shù)（次） 平均住院天數(shù)（d） 平均下地時(shí)間（d）THA 組（n=100） 58.34±12.22 309.22±20.67 0.21±0.06 15.21±4.21 19.34±9.37 PFN 組（n=100） 56.14±11.25 201.56±18.25 3.76±0.98 31.57±10.12 43.87±12.95 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比結(jié)果 THA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比PFN組高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

老年人群因?yàn)槟挲g因素骨骼常常會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松，同時(shí)老年人由于腦血管等多種因素導(dǎo)致活動(dòng)機(jī)能下降，常常容易摔倒，摔倒后髖部外側(cè)著地，發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折成為臨床最常見(jiàn)的老年人骨折[6]。骨折線(xiàn)常位于股骨頸關(guān)節(jié)囊邊緣水平以下到股骨小轉(zhuǎn)子水平以上的部位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一旦發(fā)生對(duì)患者及及其家庭乃至社會(huì)都會(huì)帶來(lái)重大的影響負(fù)擔(dān)，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療顯得尤為重要。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療包括保守和手術(shù)治療，但是保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床，因患者一般年齡較大，臥床的各種并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率會(huì)明顯升高[7]。所以股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療的方式也越來(lái)越多，主要內(nèi)固定材料包括角鋼板、DHS、Camma釘以及本研究涉及的PFNA和THA等[8]。PFNA由PFN（股骨近端釘）改進(jìn)得來(lái)，保留PFN的優(yōu)點(diǎn)改進(jìn)了PFN的缺點(diǎn)，在股骨近端骨折應(yīng)用廣泛，其具有有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)[9]。THA適用于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后下地時(shí)間早、關(guān)節(jié)功能好、術(shù)后并發(fā)癥少[10]。本研究結(jié)果顯示兩種手術(shù)方法的耗時(shí)無(wú)差別，原因可能是兩種手術(shù)均較成熟，尤其是THA手術(shù)操作熟練，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。PFNA手術(shù)因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小所以術(shù)中的出血量明顯少于THA組。在平均住院時(shí)間、術(shù)中X線(xiàn)透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后下地時(shí)間比較THA組均低于PFNA組，分析原因可能是人工全髖關(guān)節(jié)置換能早期提供穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，患者可以早期下床負(fù)重活動(dòng)鍛煉，有效的預(yù)防髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生，明顯降低由長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。從這些著方面考慮，筆者認(rèn)為對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者應(yīng)該首選人工全髖關(guān)節(jié)置換。

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