帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和右美托咪啶在氣管切開MAC中的臨床應(yīng)用觀察

孫浩 薄惠龍 李艷

氣管切開術(shù)是切開頸段氣管，放入氣管導(dǎo)管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的局麻下氣管切開，清醒患者會(huì)有強(qiáng)烈的嗆咳，昏迷患者更會(huì)有躁動(dòng)反應(yīng)，引起劇烈的呼吸循環(huán)波動(dòng)。近年來監(jiān)護(hù)麻醉（MAC）在臨床麻醉工作中廣泛應(yīng)用，確保患者手術(shù)的舒適、安全以及診斷和治療操作的順利進(jìn)行，成為“無痛醫(yī)院”和“舒適醫(yī)療”的重要組成部分[2]。本研究通過帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和右美托咪啶泵注的聯(lián)合應(yīng)用，觀察其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而探討出氣管切開MAC新的給藥選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論并認(rèn)可，選取2010年3月-2013年8月在本院行氣管切開手術(shù)的40例患者，其中男18例，女22例，年齡20～65歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，無藥物過敏史和心動(dòng)過緩史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鎮(zhèn)痛組（局麻+帕瑞昔布鈉右美托咪啶組）和對(duì)照組（單純局麻組），每組20例。其中鎮(zhèn)痛組20例患者，平均（43.6±4.2）歲，平均體重（62.6±7.4）kg，平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間（23.4±9.7）min；對(duì)照組20例患者，平均（44.1±5.2）歲，平均體重（63.3±6.9）kg，平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間（22.3±10.1）min。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后吸氧，多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈氧飽和度，開放靜脈。局麻均用1%利多卡因注射液局部浸潤(rùn)。鎮(zhèn)痛組切皮前30 min靜推帕瑞昔布鈉（商品名特耐，輝瑞公司生產(chǎn)，批號(hào)G48672）40 mg，同時(shí)微量注射泵持續(xù)靜脈注射右美托咪啶（商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)13051434）1 μg/kg（15 min內(nèi)注射完畢），隨后右美托咪啶0.4 μg/（kg·h）持續(xù)泵注至手術(shù)完成。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察并記錄兩組給藥前（T0）、切皮時(shí)（T1）、深部手術(shù)操作（T2）、縫皮時(shí)（T3）4個(gè)時(shí)點(diǎn)患者的血壓（SP、DP）、心率（HR），血氧飽和度（SpO2）和術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)個(gè)數(shù)。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%為呼吸循環(huán)抑制有臨床意義，必要時(shí)給予麻黃堿、阿托品處理，托下頜和麻醉機(jī)輔助呼吸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鎮(zhèn)痛組T1時(shí)點(diǎn)血壓、心率與T0時(shí)點(diǎn)比較均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組T1時(shí)點(diǎn)血壓、心率與T0時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。深部手術(shù)操作時(shí)（T2），對(duì)照組與鎮(zhèn)痛組比較，心率、血壓明顯上升，體動(dòng)個(gè)數(shù)也明顯增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中需要追加深部局麻藥的浸潤(rùn)。兩組SpO2各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 患者各時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)變化和體動(dòng)反應(yīng)（±s）

表2 患者各時(shí)點(diǎn)呼吸循環(huán)變化和體動(dòng)反應(yīng)（±s）

*與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05；△與鎮(zhèn)痛組T2時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05

組別 時(shí)點(diǎn) SP（kPa） DP（kPa） HR（次/min） SpO2（%） 體動(dòng)個(gè)數(shù)（個(gè)）鎮(zhèn)痛組（n=20） T0 18.4±2.7 10.8±1.4 82.1±18.6 93±2.1 0.20±0.04 T1 16.9±2.3* 10.7±1.4* 78.0±14.1* 94±3.0 0.13±0.03 T2 17.4±2.1 11.1±1.6 82.3±15.2 95±3.1 0.08±0.02 T3 17.8±2.5 11.4±1.4 83.0±12.5 96±2.7 0.07±0.03對(duì)照組（n=20） T0 18.4±2.8 10.8±1.5 84.1±20.2 93±3.2 0.33±0.05 T1 18.3±2.6 10.8±1.8 85.2±17.2 95±2.6 0.40±0.05 T2 20.8±3.1△ 12.4±2.1△ 94.4±20.1△ 96±2.6 0.73±0.70△T3 19.3±3.1 12.2±1.8 89.9±18.4 96±3.1 0.27±0.05

3 討論

右美托咪啶是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，不抑制呼吸，鎮(zhèn)靜作用起始于腦干藍(lán)斑，細(xì)胞膜超極化，降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度，一種自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)，喚醒系統(tǒng)功能依然存在。鎮(zhèn)痛作用主要作用于脊髓背角的α2受體，右美鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用輕微[3-4]。研究表明，當(dāng)個(gè)體清醒時(shí)，臨床劑量范圍內(nèi)的右美托咪啶不能減輕疼痛反應(yīng)，臨床中當(dāng)疼痛可能出現(xiàn)時(shí)，如果要用右美托咪啶，加上止痛藥物似乎更有保障。聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉是一種很好的選擇，兩種藥物具有很強(qiáng)的互補(bǔ)性[5-6]。帕瑞昔布鈉是抑制COX-2的非甾體抗炎藥，減少炎性介質(zhì)前列腺素的合成，具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，迅速透過血腦屏障，有效抑制痛覺超敏[7]。

神經(jīng)元細(xì)胞膜上存在諸多與疼痛相關(guān)的受體，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)表明，在傷害刺激之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)可減弱或消除繼發(fā)的疼痛（超前鎮(zhèn)痛），深層組織的傷害性神經(jīng)沖動(dòng)可使脊髓興奮性延長(zhǎng)，這使得疼痛更加難以治療，在傷害性刺激前給予鎮(zhèn)痛藥可防止過度興奮，這樣鎮(zhèn)痛效果更加滿意，現(xiàn)提倡多模式鎮(zhèn)痛的理念，不同藥物，不同途徑聯(lián)合用藥，取長(zhǎng)補(bǔ)短，作用于疼痛機(jī)制的各個(gè)環(huán)節(jié)，可以取得持續(xù)預(yù)防外周和中樞敏化的增高，從而達(dá)到巧鎮(zhèn)痛的目的[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在深部操作時(shí)鎮(zhèn)痛組均未實(shí)施浸潤(rùn)麻醉，對(duì)照組有62%的患者實(shí)施了局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)照組與鎮(zhèn)痛組比較，血壓、心率、體動(dòng)個(gè)數(shù)明顯增加（P<0.05），這表明局麻聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和右美托咪啶泵注能有效地抑制深部操作造成的直接傷害刺激所引起的中樞和外周敏化，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相結(jié)合，單純局麻達(dá)不到這個(gè)目的。但值得注意的，由于右美托咪啶存在對(duì)與心血管系統(tǒng)的影響，在使用該藥時(shí)，右美托咪啶給藥時(shí)間至少10 min，以防快速給藥直接激活血管平滑肌內(nèi)A2BAR，血管收縮導(dǎo)致血壓升高、心率減慢，需密切觀察[9-10]。

[1]陳宏禮，侯躍東，楊紹忠.靜注右美托咪啶對(duì)喉癌患者氣管切開插管過程中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].山東醫(yī)藥，2012，52（46）：64-66.

[2]董迎春，蘇榮祥，吳蔚媚，等.監(jiān)測(cè)麻醉管理在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29（6）：626-628.

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[8]吳新民，岳云，張利萍，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中帕瑞昔布鈉對(duì)嗎啡的節(jié)儉作用和安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（1）：7-10.

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