妊高征先兆子癇與子癇患者剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理與急救

時(shí)志強(qiáng) 高菲 薛冬萍 趙順連 王福女 王甫弟 王愛娣 杜冬紅

妊高征是妊娠期特有的疾病，發(fā)生于妊娠20周以后，我國(guó)發(fā)病率為9.4%，國(guó)外為7%～12%。先兆子癇與子癇是妊娠高血壓綜合征最危險(xiǎn)的發(fā)病階段，先兆子癇在懷孕者中發(fā)生率高達(dá)8%，子癇為0.4%，由于病因不明，無(wú)有效的預(yù)防方法，是孕產(chǎn)婦和圍生期新生兒死亡的主要原因之一。其最有效的處理原則是控制高血壓，防止抽搐發(fā)作，終止妊娠，剖宮產(chǎn)手術(shù)是保證母嬰安全的直接有效途徑，同時(shí)也是基層醫(yī)院尤其是麻醉處理困難的偏遠(yuǎn)地區(qū)有效的處理方式。下面通過筆者近些年對(duì)一些病例手術(shù)麻醉的經(jīng)驗(yàn)作如下總結(jié)，以對(duì)落實(shí)“降消項(xiàng)目”的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行剖腹產(chǎn)術(shù)的患者40例，其中妊高征先兆子癇32例，子癇8例，年齡20～42歲，ASA Ⅲ～ⅥE級(jí)，體重70～135 kg。妊高征孕婦的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥情況見表1。按高血壓、水腫、貧血、蛋白尿、視力障礙及抽搐、昏迷、凝血功能障礙、多臟器功能不全或衰竭等并發(fā)癥，分為A、B、C、D、E五組患者進(jìn)行試驗(yàn)。五組患者的年齡、體重和孕齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B和C組的SBP、DBP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1 先兆子癇與子癇的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

1.2 麻醉手術(shù)前準(zhǔn)備 （1）先兆子癇，常規(guī)使用25%硫酸鎂20 ml加10%葡萄糖20 ml、5～10 min靜注、再將25%硫酸鎂60 ml加入5%葡萄糖500 ml、1～2 g/h靜滴。（2）子癇患者加用20%甘露醇250 ml快速靜滴，以降低顱內(nèi)壓。（3）抽搐躁動(dòng)不能控制者，可用安定10 mg靜注或冬眠合劑（哌替啶100 mg、氯丙秦50 mg、異丙嗪50 mg）其中1/3量加入25%葡萄糖20 ml緩慢推注（>5 min），余2/3量加入10%葡萄糖250 ml內(nèi)靜脈滴注。（4）血壓過高仍不能控制時(shí)，用尼卡地平1～2 mg、或用壓寧定5～10 mg或拉貝洛爾20 mg靜注，可重復(fù)給藥，并給予血壓監(jiān)測(cè)。理想降壓至收縮壓140～155 mm Hg，舒張壓90～105 mm Hg。（5）低流量吸氧。

1.3 麻醉方式及方法 A組：椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉（小劑量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉加硬膜外麻醉），選擇血小板≥70×109/L輕度貧血、凝血功能尚正常，子癇患者抽搐、躁動(dòng)、暫時(shí)被控制，肥胖超重預(yù)測(cè)硬膜外麻醉效果不佳者。取左側(cè)臥位，穿刺間隙為L(zhǎng)2～3，頭向注藥置管，蛛網(wǎng)膜下腔給藥，0.75%～0.5%等比重布比卡因1 ml，平臥后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2 ml（試驗(yàn)量），待新生兒剖出后，再注入8 ml追加量。根據(jù)手術(shù)時(shí)間每40分鐘追加一次。B組：硬膜外麻醉，選擇無(wú)抽搐、躁動(dòng)或術(shù)前已控制者，血小板≥70×109/L中度貧血、凝血功能尚正常，全身水腫，低蛋白血癥、腹水患者。取左側(cè)臥位，穿刺間隙為L(zhǎng)2～3，硬膜外穿刺，置管后平臥，硬膜外注入2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。C組：丙泊酚靜脈麻醉加硬膜外麻醉，選擇術(shù)前準(zhǔn)備未能控制抽搐、躁動(dòng)者，血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。丙泊酚1～1.5 mg靜注，控制抽搐、躁動(dòng)后，取左側(cè)臥位，吸氧，迅速在L2～3椎間隙行硬膜外穿刺置管，平臥后硬膜外注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，追加量10 ml。D組：氣管插管全麻，選擇血小板≤69×109/L，凝血功能障礙、HELLD綜合征、昏迷、嘔吐、誤吸、氣道梗阻、體重肥胖、硬膜外穿刺深度超過8～9 cm，仍不能達(dá)到硬膜外腔者。全麻慢誘導(dǎo)，保留呼吸面罩純氧通氣3～5 min，芬太尼1～2 μg，氟哌啶0.05～0.1 mg/kg靜注。鼻腔及氣管內(nèi)用1%丁卡因3 ml或2%利多卡因4 ml黏膜表麻，5 min后經(jīng)口明視或經(jīng)鼻腔盲探氣管插管，成功后迅速加深麻醉，丙泊酚負(fù)荷量1～1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.08 mg靜注，并用丙泊酚200～300 mg/h、維庫(kù)溴銨2 mg/h、芬太尼1～2 μg/h靜注、1%～1.5%異氟醚吸入維持，機(jī)械控制氣道，VT 10 ml/kg，RR 12次/min。胎兒剖出后，立即吸引清除口咽、氣管內(nèi)液體和胎糞，用簡(jiǎn)易呼吸器、面罩輔助通氣或氣管插管間歇正壓通氣，VT 20～30 ml/kg，RR 30次/min，空氧混合比1：1，直至呼吸恢復(fù)正常，口唇紅潤(rùn)，肌張力恢復(fù)。E組：氣管插管全麻加硬膜外麻醉，選擇收縮壓大于200 mm Hg舒張壓大于120 mm Hg，而且術(shù)前降壓效果不佳，合并有呼吸困難、肺水腫、心衰、腦出血、血小板≥70×109/L，凝血功能尚正常者。全麻誘導(dǎo)方法同D組，硬膜外麻醉同B組。

表2 五組患者的年齡、身高、體重及孕齡（±s）

表2 五組患者的年齡、身高、體重及孕齡（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） 孕齡（周）A 組（n=10） 27.70±5.87 82.35±10.38 164±10 115±20 37.00±2.37 B 組（n=10） 27.00±5.71 82.41±10.52 164±13 118±12 37.00±2.49 C 組（n=10） 27.50±5.82 82.56±10.84 168±15 118±12 37.00±2.46 D 組（n=5） 27.62±5.72 82.62±10.85 178±17 125±13 37.00±2.40 E 組（n=5） 27.70±6.21 82.66±10.56 208±20 30±20 137.00±2.50

所有麻醉實(shí)施時(shí)，均開放兩條靜脈通道，必要時(shí)中心靜脈置管、麻醉前10 min擴(kuò)容，視血壓下降情況輸入平衡鹽溶液、代血漿，同時(shí)做好新生兒急救復(fù)蘇準(zhǔn)備工作。

1.4 監(jiān)測(cè)及評(píng)定項(xiàng)目 術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG、HR、BP、SPO2，平均收縮期血壓（SBP）和平均舒張期血壓（DBP），并分別記錄麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、切皮時(shí)（T2）、胎兒娩出時(shí)（T3）術(shù)畢（T4）手術(shù)后 1 d（T5）、3 d（T6）的 SBP 和DBP，同時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行Apgar評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用方差分析，組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊高征孕婦的血壓變化，見表3。

表3 五組患者SBP、DBP的變化（±s）

表3 五組患者SBP、DBP的變化（±s）

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SBP（mm Hg）A 組（n=10） 164±10 140±15 132±15 130±15 125±10 125±10 150±10 B 組（n=10） 164±13 155±15 145±15 140±13 128±13 128±13 157±12 C 組（n=10） 168±15 152±15 143±15 138±13 135±12 130±13 160±13 D 組（n=5） 178±17 181±15 162±15 160±13 152±15 150±15 150±10 E 組（n=5） 208±20 200±10 185±15 170±13 162±13 150±10 175±10 DBP（mm Hg）A 組（n=10） 115±20 100±15 95±15 82±10 80±11 75±10 90±10 B 組（n=10） 118±12 115±12 100±15 90±10 90±10 80±10 115±12 C 組（n=10） 118±12 110±12 100±15 92±10 90±10 81±10 115±12 D 組（n=5） 117±13 117±15 105±10 100±13 93±10 85±10 120±15 E 組（n=5） 130±20 128±18 115±15 113±13 108±10 90±10 130±10

2.2 新生兒Apgar評(píng)分，見表4。

表4 新生兒Apgar評(píng)分 例

2.3 預(yù)后 五組患者術(shù)后均康復(fù)，失明患者術(shù)后2 d恢復(fù)視力，腦出血患者2個(gè)月后康復(fù)。

2.4 A組椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉后10～20 min血壓下降顯著（P<0.05）。B、C組麻醉后血壓均下降，B組麻醉后5 min起效，10～15 min顯著，麻醉平面在T8～L4，肌肉松弛，血壓下降緩慢（P<0.05）。C組靜注丙泊酚后，抽搐與躁動(dòng)迅速控制，左側(cè)臥位、面罩吸氧，SPO2保持在90%～95%。硬膜外麻醉5～10 min后，抽搐與躁動(dòng)消失，阻滯平面控制T8～L4。D組全麻慢誘導(dǎo)后，血壓略有下降，氣管插管時(shí)血壓上升，麻醉加深時(shí)血壓下降，手術(shù)開始時(shí)需用降壓藥控制降壓。E組全麻加硬膜外麻醉后，血壓易于控制，麻醉滿意，但操作復(fù)雜。

2.5 胎兒情況 E組腦出血患者胎兒剖出后Apgar評(píng)分5分，經(jīng)急救后送兒科治療。其他組別胎兒均未出現(xiàn)搶救病例。

3 討論

先兆子癇、子癇具有起病急、病情變化快、并發(fā)癥多、貧困地區(qū)多發(fā)等特點(diǎn)，是孕產(chǎn)婦和圍生期新生兒死亡的主要原因之一。其病因是血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷及其所釋放的血管活性物質(zhì)一氧化氮的產(chǎn)生或分泌不足所致。病理生理的基本特征是全身小動(dòng)脈痙攣，在腦部可引起組織缺血、缺氧、水腫及腦血管自動(dòng)調(diào)接功能喪失，并點(diǎn)狀局限性斑片狀出血[2]。在心血管系引起冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血和間質(zhì)水腫。在腎臟可引起腎小球腫脹、管腔狹窄和血流淤滯等。在肝臟可引起細(xì)胞缺血壞死。在胎盤由于動(dòng)脈硬化，引起滋養(yǎng)葉細(xì)胞凋亡增加，胎兒供血減少，從而可造成胎兒發(fā)育遲緩及引發(fā)胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫等。術(shù)前準(zhǔn)備，以降壓、解痙、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、糾酸、吸氧為宜。因椎管內(nèi)麻醉具有阻滯交感神經(jīng)，降低血壓，緩解血管痙攣，降低耗氧，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高一氧化氮合成與分泌，且易于操作等特點(diǎn)，所以在臨床上多選椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉或腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉，因腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉同時(shí)具備了腰麻起效快和硬膜外麻醉給藥易控制，時(shí)間靈活等優(yōu)勢(shì)[4]，多能滿足輕度子癇前期患者的剖宮產(chǎn)要求，故首選腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉[5]，但對(duì)于該類患者麻醉的選擇有著嚴(yán)格的適應(yīng)證，當(dāng)血小板<70×109/L，血紅蛋白<50 g/L，白蛋白<25 g/L，凝血功能異常時(shí)，需選擇氣管插管全麻，有報(bào)道稱用小劑量丙泊酚誘導(dǎo)麻醉時(shí)，未見新生兒呼吸抑制發(fā)生，且丙泊酚能有效減輕氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)妊高征的患者有利，但單純?nèi)榻祲盒Ч^差，往往需要術(shù)中聯(lián)合使用降壓藥物[3]。對(duì)于合并腦出血的子癇患者病情最為嚴(yán)重，昏迷程度深，腦壓高，呼吸功能不全，嘔吐誤吸，腎衰，血壓高于180/120 mm Hg，且降壓困難，如無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥宜選擇硬膜外麻醉加氣管插管全麻，并對(duì)患者進(jìn)行降低顱內(nèi)壓等綜合治療，臨床上通常采用全身麻醉慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻盲探氣管插管，可明顯減輕血壓的波動(dòng)。麻醉的要點(diǎn)在于麻醉效果完善，血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，充分供氧，保護(hù)母嬰安全。

總之，病情與并發(fā)癥決定選擇最佳的麻醉方法。本文重癥妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉選擇與處理，根據(jù)不同的合并癥分五種方法進(jìn)行麻醉，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以應(yīng)對(duì)復(fù)雜的合并癥。其目的是避免血管內(nèi)出血，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中術(shù)后及時(shí)降壓，鎮(zhèn)痛，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇這就需要麻醉醫(yī)生有較全面的麻醉技術(shù)與急救技術(shù)，并且術(shù)中要加強(qiáng)水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，擴(kuò)容要以高張、高膠體為主。

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