優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)背景下急診服務(wù)流程優(yōu)化與創(chuàng)新

石愛麗 蔡文偉 龐凌霄

隨著深化醫(yī)療體制改革和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)的開展，原有急診服務(wù)流程與模式已不適應(yīng)新形勢(shì)下護(hù)理工作的需求。我科結(jié)合急診崗位特色和急診患者需求，積極探索實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)現(xiàn)形式，以更好地達(dá)到讓患者滿意、社會(huì)滿意的優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)。對(duì)急診患者來講，無論從哪個(gè)角度，急診科第一要?jiǎng)?wù)都是“快”字當(dāng)頭，分秒必爭(zhēng)[1]。在實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的過程中，急診科針對(duì)急診服務(wù)流程薄弱點(diǎn)和隱患環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范、優(yōu)化與創(chuàng)新，為患者提供高效、便捷、安全、溫馨的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，效果良好。

1 評(píng)估原有急診服務(wù)流程

醫(yī)院業(yè)務(wù)流程可分為核心流程、增強(qiáng)流程和支持流程3類[2]。醫(yī)療服務(wù)流程屬于核心流程，是與患者關(guān)系最直接、最密切的流程。評(píng)估原有急診服務(wù)流程，發(fā)現(xiàn)存在以下弊端：（1）急診患者就診過程手續(xù)繁多,患者和家屬在掛號(hào)、交費(fèi)、輔助檢查、取藥和處置等環(huán)節(jié)需反復(fù)多次排隊(duì)，影響患者就醫(yī)便捷性及搶救時(shí)效性。（2）護(hù)理服務(wù)過程中存在護(hù)士出迎120急救車不及時(shí)、語言態(tài)度生硬、健康教育指導(dǎo)不具體、護(hù)理技術(shù)操作告知義務(wù)未完全履行、隱私保護(hù)未完全落實(shí)、完成護(hù)理措施缺乏系統(tǒng)性等問題。（3）工作流程和職責(zé)未能體現(xiàn)分層級(jí)管理,對(duì)現(xiàn)有護(hù)士人力資源沒有從急救患者需要的角度優(yōu)化組合,年輕護(hù)士所占比例較大，在病情觀察、護(hù)患溝通、健康宣教、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見、護(hù)理操作技能、急救流程規(guī)范執(zhí)行等方面存在不足。每日交班頻繁,環(huán)節(jié)增多,缺乏護(hù)理連續(xù)性。（4）急診預(yù)檢信息登記不全、手工登記速度慢，延長(zhǎng)分診過程，有延誤危重患者診治隱患。急診搶救患者相關(guān)資料記錄未實(shí)現(xiàn)信息化，需護(hù)士手工繁瑣記錄；仍沿用手工處方與計(jì)費(fèi)單，不能給患者提供便捷，同時(shí)工作效率低。

2 服務(wù)流程優(yōu)化與實(shí)施

2.1 創(chuàng)新就診服務(wù)模式 實(shí)行“先診療后結(jié)算”

2.1.1 開發(fā)急診留搶信息系統(tǒng)，實(shí)行“先診療后結(jié)算”。利用現(xiàn)代信息手段，將患者就診流程簡(jiǎn)化和合并，開發(fā)急診留搶信息系統(tǒng)，對(duì)所有搶救患者實(shí)行“先診療后結(jié)算”服務(wù)。具體流程為：患者家屬收費(fèi)處掛號(hào)或緊急情況下護(hù)士可在患者未付費(fèi)的情況下完成掛號(hào)，患者信息進(jìn)入急診留搶信息系統(tǒng)，在患者未交費(fèi)的情況下，醫(yī)生護(hù)士即可在信息系統(tǒng)中下達(dá)與執(zhí)行藥品醫(yī)囑、檢驗(yàn)申請(qǐng)等，并全面運(yùn)用標(biāo)本和輸液標(biāo)簽條碼化處理；檢驗(yàn)申請(qǐng)單和處方實(shí)現(xiàn)無紙化和計(jì)費(fèi)自動(dòng)化，患者不必再接受每項(xiàng)診療服務(wù)時(shí)單獨(dú)繳費(fèi)。當(dāng)患者緊急急救處理結(jié)束后，醫(yī)生或護(hù)士根據(jù)病情開具預(yù)繳款單，患者繳納一定數(shù)量的預(yù)繳款，對(duì)暫時(shí)無法繳納者系統(tǒng)默認(rèn)為借費(fèi)治療。待本次所有急診救治流程結(jié)束后，患者一次結(jié)算總費(fèi)用并取得發(fā)票。

2.1.2 使用“特急”圖章，實(shí)行“先診療后結(jié)算”。由于急診“先診療后結(jié)算”信息化系統(tǒng)的全面開展需要和醫(yī)院所有輔助檢查科室進(jìn)行信息對(duì)接，有一個(gè)逐步完善的過程，目前尚有MRI、CT等未完成信息自動(dòng)化傳輸，需要紙質(zhì)檢查單人工排隊(duì)計(jì)費(fèi)，一定程度影響急救的時(shí)效性，尤其是對(duì)特別緊急及危重患者。針對(duì)這一現(xiàn)象，急診科取得醫(yī)院的支持，使用“特急”專用章，凡遇到急診危重患者，急診護(hù)士在檢查單上加蓋此章。各輔助科室見加蓋“特急”圖章的檢查單，一律“先檢查后付費(fèi)”。

2.2 分析護(hù)理服務(wù)流程關(guān)鍵點(diǎn)建立關(guān)鍵點(diǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化方案

2.2.1 根據(jù)急診服務(wù)流程，結(jié)合服務(wù)體驗(yàn)進(jìn)行分析。分析認(rèn)為急診預(yù)檢分診、接待入觀、特殊檢查轉(zhuǎn)運(yùn)、治療護(hù)理操作、術(shù)前準(zhǔn)備、患者住院及患者出觀等環(huán)節(jié)為急診護(hù)理服務(wù)關(guān)鍵點(diǎn)。

2.2.2 從“怎么說”、“怎么做”及“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”三方面標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)規(guī)范。“怎么說”主要包含各關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)患溝通、健康教育指導(dǎo)、護(hù)理技術(shù)操作告知等各方面的人性化語言規(guī)范；“怎么做”主要用以規(guī)范各關(guān)鍵點(diǎn)完整有序的專業(yè)護(hù)理措施；“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”主要明確各關(guān)鍵點(diǎn)“說”和“做”所期望達(dá)到的服務(wù)目的。

2.2.3 急診全體護(hù)士全面執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化方案。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查督促，結(jié)合患者滿意度調(diào)查，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化方案執(zhí)行情況。

2.3 改革護(hù)理工作流程 實(shí)行急救小組責(zé)任制

2.3.1 實(shí)行護(hù)士分層級(jí)管理。除護(hù)士長(zhǎng)外，將搶救室護(hù)士分為三個(gè)層級(jí)；設(shè)立白班大組長(zhǎng)、夜班大組長(zhǎng)及各小組責(zé)任組長(zhǎng)。白班組長(zhǎng)和夜班組長(zhǎng)由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、工作能力強(qiáng)的三級(jí)護(hù)士擔(dān)任；各組小組長(zhǎng)由工作責(zé)任心及急救技能較強(qiáng)的三級(jí)或二級(jí)護(hù)士擔(dān)任。

2.3.2 采取小組責(zé)任制分管急救患者。根據(jù)搶救室患者的病重程度分成3個(gè)急救護(hù)理小組，按適配原則，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、工作能力強(qiáng)的三級(jí)護(hù)士擔(dān)任病情最重、急救要求最高的1組責(zé)任組長(zhǎng)，由工作責(zé)任心強(qiáng)、工作能力較強(qiáng)的二級(jí)或三級(jí)護(hù)士擔(dān)任病情相對(duì)略輕、急救難度相對(duì)略低的2、3組責(zé)任組長(zhǎng)。

2.3.3 明確小組工作流程和職責(zé)。護(hù)理組長(zhǎng)在臨床服務(wù)中是最能以豐富經(jīng)驗(yàn)、隨時(shí)貼近患者并提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要力量[3]。根據(jù)護(hù)士長(zhǎng)的分工安排，責(zé)任小組組長(zhǎng)帶領(lǐng)由2～3位不同層級(jí)護(hù)士組成的急救小組，分管一組患者。責(zé)任組長(zhǎng)在對(duì)分管的危重患者進(jìn)行急救護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)組內(nèi)護(hù)士完成對(duì)患者的治療護(hù)理需要。特別是對(duì)接待入觀、特殊檢查和治療、術(shù)前準(zhǔn)備、患者住院及患者出觀等關(guān)鍵點(diǎn)實(shí)施護(hù)理評(píng)估，規(guī)范完成關(guān)鍵點(diǎn)的健康教育、知情告知及護(hù)理操作等。實(shí)行8小時(shí)連續(xù)工作制，減少護(hù)理工作交接環(huán)節(jié)。

2.3.4 制定科學(xué)、客觀、公正的績(jī)效考評(píng)體系。在分層管理的基礎(chǔ)上，通過全體護(hù)士充分討論，制定科學(xué)、客觀、公正的績(jī)效考評(píng)體系，從護(hù)士的工作量、崗位分級(jí)、工作效率等方面進(jìn)行考核，與薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

2.4 急診信息流的建立

信息流是流程管理的基礎(chǔ)[4]?；谛畔⑴c知識(shí)的流程重組已成為流程重組的主流[5]。我科積極引入信息流理念，聯(lián)合信息科開發(fā)預(yù)檢分診信息系統(tǒng)和搶救患者信息系統(tǒng)。患者就診時(shí)，分診護(hù)士根據(jù)急診患者病情分級(jí)指導(dǎo)原則及時(shí)準(zhǔn)確分診，和掛號(hào)處共享患者信息，并進(jìn)一步完善患者資料信息欄，如患者入院方式、生命體征、?？凭驮\去向等?；颊哌M(jìn)入搶救室，搶救護(hù)士將患者信息接收入急診留搶信息系統(tǒng)，按“先診療后結(jié)算”流程就診。預(yù)檢分診信息系統(tǒng)、搶救信息系統(tǒng)及已有的輸液信息系統(tǒng)均具有自動(dòng)錄入、查詢、檢索、信息匯總等功能。

3 效果

患者和護(hù)士滿意度明顯提高，由實(shí)施前的91.5%提高至實(shí)施后的97.8%；患者投訴率下降了71.9%。將我院急診搶救室2011年5～6月“先付費(fèi)后診療”患者190人次作為對(duì)照組，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”新流程患者198人次作為觀察組1；2011年11～12月實(shí)行“先診療后付費(fèi)”新流程患者192人次作為觀察組2。三組在年齡、性別及疾病構(gòu)成上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。三組計(jì)量資料如用藥時(shí)間、化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間等采用方差分析，結(jié)果見表1。

表1 三組間掛號(hào)至診療時(shí)間（min）比較

4 討論

4.1 急診流程優(yōu)化深化了“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心是轉(zhuǎn)變臨床護(hù)理工作模式[6]。通過采取連續(xù)性排班及小組責(zé)任制急救護(hù)理模式，將護(hù)理服務(wù)流程按患者的需求進(jìn)行優(yōu)化改組, 使護(hù)士由簡(jiǎn)單地完成急救任務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡娜轿?、全程護(hù)理。護(hù)理服務(wù)流程關(guān)鍵點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)化方案的建立和實(shí)施強(qiáng)調(diào)了人文精神，以滿足患者需求為導(dǎo)向，促進(jìn)護(hù)士更加貼近患者、貼近臨床，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)提供高質(zhì)量的急救護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

4.2 急診流程優(yōu)化順應(yīng)了“患者滿意、社會(huì)滿意”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院業(yè)務(wù)流程再造的核心[7]. 利用HIS信息系統(tǒng)，將急診患者就診流程中的部分資料自動(dòng)讀取，在不影響技術(shù)規(guī)范的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化就診流程和工作程序，減少了患者反復(fù)排隊(duì)交費(fèi)、取藥等環(huán)節(jié)，建立起“先診療后結(jié)算”就診服務(wù)模式。研究顯示，新流程患者首次用藥時(shí)間與化驗(yàn)時(shí)間均較流程優(yōu)化前提前，為急救患者及時(shí)救治爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間，有效地滿足了急診患者的需求，為患者提供高效、便捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。護(hù)理服務(wù)流程的規(guī)范化，使患者感受到護(hù)士良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)?；颊邼M意度提升，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。

4.3 順應(yīng)公立醫(yī)院改革大局 不斷持續(xù)優(yōu)化急診流程

開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。急診的發(fā)展應(yīng)當(dāng)順應(yīng)形勢(shì)，借著公立醫(yī)院改革的有利契機(jī)，進(jìn)一步由“重硬件”轉(zhuǎn)向“重服務(wù)”。不斷持續(xù)優(yōu)化急診流程，避免只是形式上的改革護(hù)理模式，應(yīng)在強(qiáng)調(diào)尊重患者需求和人文關(guān)懷的同時(shí)，結(jié)合急診崗位特色，充分突出急救護(hù)理的專業(yè)價(jià)值，進(jìn)一步體現(xiàn)急診急救的時(shí)效性，促使急診服務(wù)流程更加科學(xué)規(guī)范化, 更加貼近患者, 貼近臨床, 貼近實(shí)際。

[1]武秀昆.我國(guó)綜合性醫(yī)院急診科室的發(fā)展歷程與發(fā)展方向[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(8):763-765．

[2]王仁紅,陳家應(yīng),唐立健.流程管理在醫(yī)院護(hù)理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(12):1139-1141．

[3]劉云,潘凌蘊(yùn),孫琳,等.護(hù)理人員分級(jí)管理中護(hù)理組長(zhǎng)的設(shè)立與管理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):824-826．

[4]余艷.護(hù)理管理中的流程再造[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(1A):57-59．

[5]周慶逸,梁萬年.以患者為中心優(yōu)化門診流程[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(8):491-493．

[6]郭燕紅.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理 促進(jìn)護(hù)理改革[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(5):2-5．

[7]吳昊,劉國(guó)祥,任家順,等.業(yè)務(wù)流程重組在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20:556-558.