頸動脈狹窄引起視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙臨床淺析

谷洪泳

頸動脈狹窄可導(dǎo)致腦和眼的供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀,在眼部表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙。由于缺血嚴(yán)重程度不一，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診和漏診。我們回顧性分析50例視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步分析其臨床特征和發(fā)生機(jī)制。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2011年本院眼科收治的經(jīng)頸動脈彩色超聲多普勒（CDFⅠ）檢查，確診由頸動脈狹窄引起的50例視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙疾病患者的臨床資料。其中男性37例，女性13例，年齡53～74歲，平均年齡（64.56±7.48）歲。原發(fā)病有高血壓病，糖尿病，冠心病，全部就診于眼科。

1.2 檢查方法

采用飛利浦HD11型彩色超聲多普勒（CDFⅠ）進(jìn)行頸動脈檢查。記錄頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速、平均血流速度及治療前后眼動脈收縮期峰值流速（PSV）、平均血流速度（VM）、阻力指數(shù)（RⅠ）等血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.3 治療方法

視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙疾病治療原則是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，所有患者均給予復(fù)方樟柳堿注射液顳淺動脈旁皮下注射，2 ml／次，每日1次，注射用血栓通靜脈滴注，500 mg／次，每日1次，共治療14 d。

1.4 頸動脈狹窄程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動脈狹窄程度計算方法為（1-殘留通暢的血管直徑/血管總直徑）×100%。輕度頸動脈狹窄內(nèi)徑減少＜50%，收縮期峰血流速率小于125 cm/s；中度狹窄內(nèi)徑減少51%～70%，收縮期峰值流速大于125 cm/s，舒張末期流速大于40 cm/s；重度狹窄內(nèi)徑減少71%～90%，收縮期峰值流速大于170 cm/s，舒張末期流速大于100cm/s；極嚴(yán)重狹窄：內(nèi)徑減少91%～99%，收縮期峰值流速大于230 cm/s，舒張末期流速大于100 cm/s。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）顯效：患者視力較治療前提高2行或2行以上，或眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善；（2）有效：患者視力穩(wěn)定或較治療前提高1行，或眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)有所改善；（3）無效：患者視力降低，或眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)無改善或降低；（4）不確定：偶然眼部缺血性癥狀患者或缺乏眼動脈血流動力學(xué)檢測指標(biāo)者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙疾病類型

確診由頸動脈狹窄引起靜脈淤滯性視網(wǎng)膜病變20例，缺血性視神經(jīng)病變5例，眼外肌麻痹4例，新生血管性青光眼1例，眼缺血綜合征9例，視網(wǎng)膜中央動脈栓塞1例，視網(wǎng)膜分支動脈阻塞10例，均排除各種原發(fā)性眼科疾病。

2.2 頸動脈狹窄發(fā)病相關(guān)危險因素（表1）。

從表1可以看出：高血壓、吸煙及高血脂是男性發(fā)病的最危險因素，其次為糖尿病和飲酒；而高血脂、高血壓及糖尿病是女性發(fā)病的最危險因素，其次為冠心病。

2.3 視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙患者眼科癥狀（表2）

表1 頸動脈狹窄發(fā)病相關(guān)危險因素（例）

眼部癥狀和體征以一過性黑矇、視力下降所占比例較高。其中，一過性黑矇其發(fā)作時間由數(shù)秒～數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻率不等，發(fā)作后往往能自行恢復(fù)。視力下降、甚至完全喪失和視野的改變，則反映了視網(wǎng)膜動脈循環(huán)的持續(xù)性缺血。

表2 視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙患者眼科癥狀（眼/只，%）

2.4 頸動脈狹窄情況

頸總動脈：有22例患者不同程度頸總動脈狹窄，5例為單側(cè)，l7例為雙側(cè)。頸動脈粥樣硬化斑塊多位于頸總動脈膨大處和頸內(nèi)動脈起始部。頸內(nèi)動脈：患者中28例有不同程度頸內(nèi)動脈狹窄，22例雙側(cè)狹窄，6例單側(cè)狹窄。輕度動脈狹窄15例，中度狹窄23例，重度狹窄10例，極嚴(yán)重狹窄2例。

2.5 眼動脈血流動力學(xué)變化

CDFⅠ血流成像系統(tǒng)測量結(jié)果顯示，單純藥物治療的20例患者眼動脈血流動力學(xué)指標(biāo)有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙患者治療前后眼動脈血流動力學(xué)變化（±s，cm/s）

表3 視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙患者治療前后眼動脈血流動力學(xué)變化（±s，cm/s）

時間 例數(shù) 收縮期峰值流速（cm/s）平均血流速度（cm/s） 阻力指數(shù)治療前 50 17.93±6.17 9.74±2.13 0.79±0.20治療后 50 19.36± 5.89 10.86± 2.52 0.69±0.10 t 7.21 8.16 7．72 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.6 視力及療效

治療前最佳矯正視力為眼前手動至1.0，其中眼前手動至數(shù)指者 5例，0.01～0.2者 12例，0.2～0.5者24例，＞0.5者9例，治療后最佳矯正視力眼前手動至數(shù)指者 2例，0.01～0.2者 5例，0.2～0.5者 27例，＞0.5者16例。經(jīng)藥物治療顯效28例，有效22例，無效0例，不確定0例，7例患者視力提高均大于等于3行，21例患者視力提高2行，22例患者視力提高1行。

3 討論

當(dāng)高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等危險因素存在時，引起大動脈管壁內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，形成粥樣斑塊或稱粥瘤，逐漸縮窄管腔、甚至管腔完全阻塞。頸動脈粥樣硬化引起頸動脈血管管腔狹窄或阻塞，可對視網(wǎng)膜中央動脈的血液循環(huán)產(chǎn)生極大的影響。在眼科的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)越來越多的頸動脈狹窄患者合并有視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙疾病，并經(jīng)常作為頸動脈狹窄的首發(fā)癥狀出現(xiàn)，主要原因為頸動脈粥樣斑塊的不斷增大，引起管腔狹窄，血流量逐漸減少，灌注壓減低，導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈供血不足，引起視網(wǎng)膜慢性供血不足，從而引起動脈低灌注壓性視網(wǎng)膜病變，或稱缺血性視網(wǎng)膜病變，也稱靜脈淤滯性視網(wǎng)膜病變，或淤滯性中央靜脈阻塞。如果動脈粥樣硬化嚴(yán)重，引起眼動脈供血不足，則不但可以引起視網(wǎng)膜動脈供血不足，也可引起脈絡(luò)膜血管的供血不足，從而引起眼缺血綜合征。其次頸動脈粥樣斑塊破裂或其表面的新鮮血栓脫落，隨著血液輸入到其他血管，造成遠(yuǎn)端大小血管的梗塞。如視網(wǎng)膜毛細(xì)血管微動脈梗塞（棉絨斑)和中央動脈的急性阻塞，從而引起急性視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙。當(dāng)缺血屬于短暫性發(fā)作時，單眼或雙眼的一過性黑朦，眼部紅腫且伴眼眶周圍疼痛是最常見的癥狀，同時可伴有視力下降和視野缺損，雙眼復(fù)視和上瞼下垂〔1〕；當(dāng)缺血嚴(yán)重而持續(xù)時，可出現(xiàn)永久性視力損傷，導(dǎo)致單眼盲或低視力。這提示我們，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙疾病時，要考慮到患者有頸動脈狹窄的可能。雖然有人認(rèn)為眼底病變和損害的視力往往不可逆〔2〕，但我們發(fā)現(xiàn)及早治療仍可以提高視力并保護(hù)視功能。復(fù)方樟柳堿注射液是調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)整皮質(zhì)，改善血管運(yùn)動功能，增加血流量的藥物〔3〕。我們所觀察的50例患者，經(jīng)用復(fù)方樟柳堿注射液雙眼顳淺皮下注射、血栓通靜脈滴注等改善微循環(huán)后，患者自覺眼部癥狀，眼部血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯改善。

某些眼部癥狀有時是頸動脈狹窄的首發(fā)癥狀，眼科醫(yī)師臨床中遇到一過性黑矇、視力下降、眼及眶周疼痛、畏光等癥狀時，除了進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查外，還應(yīng)該跨學(xué)科綜合分析病情，并考慮是否有頸動脈狹窄的可能，特別是有高血脂、高血壓、高血糖及男性抽煙者，更應(yīng)該考慮。對于有眼部癥狀同時有三高的患者建議常規(guī)進(jìn)行頸動脈系統(tǒng)檢查，及時發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄，并進(jìn)行相應(yīng)的治療，這對保護(hù)視功能和減少腦血管意外非常重要，甚至能夠減緩或避免患者將來可能發(fā)生的嚴(yán)重后果。

[1]嚴(yán)密.應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注由頸動脈阻塞引起的視網(wǎng)膜血循環(huán)障礙[J].中華眼底病雜志，2008，24（2）：79-81.

[2]魏世輝.頸動脈狹窄引起的眼部缺血性病變[J].中華眼底病雜志，2007，23（3）：222-224.

[3]宋琛.缺血性眼病治療新概念[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005：98-99.