快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽道圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

李巧平，任海燕，呂曉蘭

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一系列有效措施而產(chǎn)生協(xié)同結(jié)果，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后 康 復(fù)，縮 短 住 院 時(shí) 間［1］。2009 年1 月 至2012年6月，本院肝膽外科對(duì)104 例腹腔鏡膽道手術(shù)患者實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽總管輕度擴(kuò)張患者，并由同一位主刀醫(yī)生行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）＋腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（LCBDE）；患者或家屬知情同意。選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者194例，按入院日單雙號(hào)分為對(duì)照組90例和觀察組104例。對(duì)照組男40例、女50例；年齡23～71歲，平均年齡52.6歲；診斷膽囊結(jié)石83例、膽總管結(jié)石90例、膽總管輕度擴(kuò)張86 例；合并原發(fā)性高血壓9例、Ⅱ型糖尿病10例，并發(fā)急性膽囊炎10 例、急性膽管炎3 例。觀察組男40例、女64 例；年齡31～78 歲；診斷膽囊結(jié)石98例、膽總管結(jié)石104例、膽總管輕度擴(kuò)張101例；合并原發(fā)性高血壓15例、Ⅱ型糖尿病8例，并發(fā)急性胰腺炎5例、急性膽囊炎19例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 護(hù)理方法 圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、觀察組采用快速康復(fù)外科護(hù)理，兩組的護(hù)理措施見表1。

表1 兩組的圍手術(shù)期護(hù)理措施

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較（±s）

組 別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間（d）術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）90 3.23±0.79 78.5±10.56 2.62±0.48 14.7±0.67觀察組104 2.18±0.7414.3± 6.631.46±0.34 9.6±0.51 t值 9.55 51.39 19.61 60.對(duì)照組08 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

3.1 FTS在腹腔鏡膽道圍手術(shù)期護(hù)理中實(shí)施的效果 微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS的核心內(nèi)容［2］，LC＋LCBDE術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，在FTS理念下，觀察組不放置胃管、導(dǎo)尿管，不實(shí)施灌腸，減輕了患者的軀體痛苦；術(shù)后6～8h開始進(jìn)少量流質(zhì)，滿足了患者的生理需要，提高了舒適度，這符合江志偉［3］的研究，禁食狀態(tài)下胃和小腸蠕動(dòng)頻率明顯下降，而在正常進(jìn)食狀態(tài)下，腸蠕動(dòng)明顯加快、有力且頻繁，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；早期下床活動(dòng)，有改善血液循環(huán)、增加肺活量、減少靜脈血栓形成等作用［4］，觀察組術(shù)后4h就開始主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；遵循“免除疼痛是患者的基本權(quán)利，是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任”［5］理念，按照臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)正確鑒別術(shù)后切口、引流管牽拉的疼痛與膽漏引起疼痛的不同表現(xiàn)，采取相應(yīng)的措施，有效處理了各種問題；術(shù)后2～3dB 超檢查顯示膽囊窩積液＜40mm 拔除腹腔引流管，不是僅憑引流液的多少來作為拔管的唯一指征，因此縮短了腹腔引流管放置時(shí)間，既減輕患者痛苦，又有利于康復(fù)鍛煉；有學(xué)者［6］提出，術(shù)后T 管試行夾管后作膽道造影無異常發(fā)現(xiàn)，再次夾管后患者無不適方可拔管，傳統(tǒng)T 管為先夾管后造影，F(xiàn)TS提倡先造影后夾管，夾管時(shí)間提前，觀察組實(shí)施后并未增加膽道術(shù)后常見并發(fā)癥膽漏的發(fā)生。表2、3顯示，觀察組實(shí)施有效止痛、早進(jìn)食、早活動(dòng)、早夾管等，對(duì)患者而言，降低了費(fèi)用，明顯縮短住院時(shí)間，盡早融入社會(huì)；對(duì)醫(yī)院而言，加快周轉(zhuǎn)，提高了效益，證明快速康復(fù)理念在腹腔鏡膽道圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用是有效的。

3.2 FTS在腹腔鏡膽道手術(shù)護(hù)理中應(yīng)用的注意點(diǎn) 本研究中所有病例均為擇期手術(shù)，開展FTS護(hù)理必須以患者安全為前提；LC＋LCBDE 術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥，護(hù)士必須注意傾聽患者的主述，嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)問題和采取措施對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要，觀察組16例有腹脹表現(xiàn)，其中11例與腹腔鏡手術(shù)腹腔殘留二氧化碳有關(guān)，在術(shù)后2～6h自行緩解，5例未積極早期功能鍛煉，通過教育后患者積極配合有效活動(dòng)后腹脹緩解，7例早期進(jìn)食后惡心、嘔吐，與全麻和使用鎮(zhèn)痛泵有關(guān)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例高齡患者有吸煙史50余年，術(shù)后5d發(fā)生右肺部感染，經(jīng)霧化吸入、叩背等胸部物理治療聯(lián)合抗生素治療后康復(fù)出院；FTS 護(hù)理實(shí)施必須取得家屬配合，強(qiáng)調(diào)優(yōu)化健康教育，護(hù)士術(shù)前詳細(xì)告知患者FTS的理念、治療、術(shù)后早期的功能鍛煉方法及需配合的重要性，讓患者對(duì)FTS有更深的認(rèn)識(shí)，更好的配合治療與護(hù)理；出院時(shí)發(fā)放《攜帶T 管健康教育單》，告知應(yīng)急事項(xiàng)，重視電話回訪，使患者有安全感。

［1］許麗麗，楊甲梅，謝峰.快速康復(fù)外科在肝膽外科圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（3B）：30-31.

［2］薛秀成，王全，楊俊杰，等.科室康復(fù)外科理念在經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：387-389.

［3］江志偉，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實(shí)用外科雜志，2007，27：132.

［4］胡紅飛，卓亞娟，焦碧英，等.加速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：143-145.

［5］朱潔，吳月鳳，郭成莉.臨床疼痛護(hù)理管理效果評(píng)價(jià)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19（7）：645-646.

［6］曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：315.