腫瘤護(hù)理計(jì)劃在癌癥病人靶向治療中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

楊 英，張?bào)w新，林 麗，申湘蘭

厭食、惡心和嘔吐（ANE）是癌癥治療過(guò)程中影響病人健康生活質(zhì)量（HRQOL）的副反應(yīng)［1］，盡管在藥物止吐治療方面已經(jīng)取得了較大成就，但是多數(shù)病人在化療過(guò)程中還是會(huì)出現(xiàn)惡心和嘔吐，其發(fā)生率一直較高［2］。在腫瘤靶向治療過(guò)程中，類(lèi)似化療的毒副反應(yīng)越來(lái)越常見(jiàn)。當(dāng)病人出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，為病人提供咨詢(xún)或指導(dǎo)，幫助他們做出正確的決定是臨床腫瘤科護(hù)士的主要職責(zé)之一。但是多數(shù)護(hù)士對(duì)如何處理厭食、惡心和嘔吐沒(méi)有足夠的信心和經(jīng)驗(yàn)［3］。本研究旨在通過(guò)腫瘤護(hù)理計(jì)劃（SCION）以及放松治療減輕接受靶向治療過(guò)程中的厭食、惡心和嘔吐癥狀，指導(dǎo)腫瘤靶向治療中的護(hù)理工作，降低厭食、惡心和嘔吐的發(fā)生率，提高病人的自我保健和健康生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)為：①接受腫瘤靶向化療的病人（2個(gè)療程以上）；②年齡18歲～75歲；③參照世界衛(wèi)生組織（WHO）嘔吐評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在治療過(guò)程中出現(xiàn)中度（1次或2次）、高度（3次或4次）嘔吐等不良反應(yīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有限制的行為狀態(tài)，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOD）評(píng)分≥3分，即白天臥床時(shí)間超過(guò)50%者；②需要進(jìn)行放療、化療的病人；③在治療過(guò)程中死亡的病人。本試驗(yàn)得到了倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并獲得了病人家屬的知情同意。將2010年1月—2011年1月符合標(biāo)準(zhǔn)的208例腫瘤病人（住院病人和門(mén)診病人）按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組103例中，男38例，女65例；年齡（5 3.3 8±13.69）歲；腫瘤類(lèi)型：婦產(chǎn)科腫瘤37例，泌尿系統(tǒng)腫瘤7例，血液系統(tǒng)腫瘤6例，其他腫瘤53例。干預(yù)組105例中，男30例，女75例；年齡（50.52±13.21）歲；腫瘤類(lèi)型：婦產(chǎn)科腫瘤43例，泌尿系統(tǒng)腫瘤8例，血液系統(tǒng)腫瘤5例，其他腫瘤49例。兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理干預(yù) 本研究是根據(jù)臨床試驗(yàn)管理規(guī)劃（ICHGCP）制定、進(jìn)行和分析的。利用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集表收集病人在第1個(gè)療程開(kāi)始前的人口學(xué)資料、存在的疾病以及治療方案等基礎(chǔ)資料。腫瘤護(hù)理計(jì)劃的目的是減少厭食、惡心和嘔吐副反應(yīng)，提高病人對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)知能力，提高自我保健和健康生活質(zhì)量，這個(gè)計(jì)劃包括4個(gè)模塊。模塊1為信息宣傳和咨詢(xún)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士利用教育手冊(cè)［內(nèi)容包括靶向治療的信息、不良反應(yīng)、（非）藥理學(xué)治療、自我保健活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和放松練習(xí)］進(jìn)行20 min～30min的信息咨詢(xún)。在試驗(yàn)開(kāi)始后的24h內(nèi)舉行咨詢(xún)會(huì)議，由護(hù)士主持咨詢(xún)會(huì)議并在會(huì)議開(kāi)始時(shí)將手冊(cè)分發(fā)給每例病人。模塊2為優(yōu)化嘔吐治療，是每個(gè)化療療程的日常基礎(chǔ)治療。此模塊包括為醫(yī)生提供的反饋過(guò)程，通過(guò)常見(jiàn)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）v3.0對(duì)嘔吐癥狀強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。如果在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心或嘔吐癥狀，將告知醫(yī)生。模塊3為營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，模塊4為放松干預(yù)，根據(jù)厭食、惡心和嘔吐癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)使用。模塊3是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和營(yíng)養(yǎng)治療的方法來(lái)預(yù)防或減輕厭食、惡心和嘔吐癥狀，鼓勵(lì)病人消除厭食反應(yīng)。模塊4包括放松接觸和按摩技術(shù)。如果病人發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐或者根據(jù)CTCAE評(píng)分范圍（＞1分中斷模塊3，＞0分中斷模塊4），病人體重下降，則同時(shí)使用兩個(gè)模塊。對(duì)照組病人接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，包括標(biāo)準(zhǔn)藥理學(xué)嘔吐預(yù)防。干預(yù)組由護(hù)士對(duì)病人實(shí)施腫瘤護(hù)理計(jì)劃。模塊流程：第1個(gè)化療療程當(dāng)天，干預(yù)組105例病人均接受靶向治療模塊1和模塊2，并由護(hù)士評(píng)估病人化療后嘔吐癥狀強(qiáng)度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果103例給予模塊3與模塊4，2例實(shí)行模塊4?；煹?天護(hù)士再次評(píng)估病人嘔吐癥狀強(qiáng)度，13例無(wú)需進(jìn)入模塊2、模塊3、模塊4；3例給予模塊2、模塊4；87例繼續(xù)實(shí)行模塊2、模塊3、模塊4；后3d根據(jù)嘔吐癥狀強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果選擇實(shí)施模塊進(jìn)行護(hù)理。第2個(gè)化療療程照此法實(shí)施。

1.2.2 效果評(píng)價(jià)

1.2.2.1 ANE強(qiáng)度 根據(jù)護(hù)理干預(yù)后平均ANE強(qiáng)度差異評(píng)估，以CTCAE劃分的厭食、惡心、嘔吐和體重下降4個(gè)不良反應(yīng)的總分表示。ANE總分＝2.5×（厭食、惡心、嘔吐得分）＋3.33×體重下降得分。由病房護(hù)士在兩個(gè)化療療程開(kāi)始后的前5d評(píng)估。

1.2.2.2 自我護(hù)理能力 于第2療程第8天干預(yù)后評(píng)估兩組病人4個(gè)方面的自我護(hù)理能力。①化療認(rèn)知：分為不良反應(yīng)認(rèn)知、自我護(hù)理活動(dòng)認(rèn)知兩部分，通過(guò)從“不足”到“非常好”可視模擬范圍來(lái)評(píng)估（＞35分為優(yōu)）；②自我護(hù)理處理：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從1分（完全不同意）～5分（完全同意）5個(gè)不同反應(yīng)級(jí)別，最高分120分，最低分24分（＞90分為優(yōu)）；③自我護(hù)理活動(dòng)：利用Tanghe等開(kāi)發(fā)的化療不良反應(yīng)自我護(hù)理調(diào)查問(wèn)卷對(duì)自我護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。問(wèn)卷中記錄了31種化療不良反應(yīng)的166個(gè)自我護(hù)理活動(dòng)，每種化療療程中涉及的護(hù)理活動(dòng)，其活動(dòng)程度采用5級(jí)評(píng)分（1分為非常差、2分為比較差、3分為中等、4分為比較好、5分為非常好，＞680分為優(yōu)）；④HRQOL：利用EORTC QLQ C－30 3.0版本調(diào)查問(wèn)卷的第29條和第30條的全球生活質(zhì)量分量表進(jìn)行評(píng)估，條目評(píng)定分為7級(jí)（1分為很差、7分為很好，＞5分為佳）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)信息比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組基礎(chǔ)信息比較

2.2 兩組自我護(hù)理能力比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組自我護(hù)理能力比較例

2.3 兩組靶向治療過(guò)程中ANE強(qiáng)度變化（見(jiàn)表3）。

表3 兩組靶向治療過(guò)程中ANE強(qiáng)度變化（±s）分

表3 兩組靶向治療過(guò)程中ANE強(qiáng)度變化（±s）分

組別 例數(shù) 第1個(gè)療程第2個(gè)療程第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天0±2.34 0.78±2.57對(duì)照組 103 0.66±2.68 0.98±4.58 1.45±3.09 1.98±2.49 2.25±1.32 0.90±1.83 1.60±2.78 1.96±2.44 2.08±2.58 2.27±3.25時(shí)間效應(yīng)干預(yù)組 105 1.30±3.29 1.08±2.27 0.88±2.17 0.98±2.32 1.00±2.35 1.04±2.56 1.08±2.65 0.99±2.37 0.8 75.062組間效應(yīng) 50.300 82.102交互效應(yīng) 53.488 116.628注：P均＜0.05。48.903

3 討論

腫瘤靶向治療是指將治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織或器官功能，相對(duì)于傳統(tǒng)的化療、放療，能夠明顯提高療效、減少毒副反應(yīng)［4，5］。但是有些病人在接受新型靶向治療后仍存在與腫瘤化療類(lèi)似的毒副反應(yīng)和不良反應(yīng)。主要包括皮膚毒副反應(yīng)（皮疹、瘙癢、脫發(fā)、脫色）、消化道毒副反應(yīng)（腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退）。面對(duì)治療引起的一系列不良反應(yīng)，很多病人心里有很大的壓力，情緒過(guò)于悲觀，認(rèn)為腫瘤是不治之癥，這些負(fù)性情緒不利于腫瘤的治療。另外，護(hù)士對(duì)如何處理惡心和嘔吐普遍沒(méi)有足夠的信心和經(jīng)驗(yàn)，也是腫瘤病人治療中遇到的一大障礙。如何從護(hù)理專(zhuān)業(yè)角度管理和干預(yù)腫瘤病人？尤其是癌癥病人？如何開(kāi)展腫瘤護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的科研工作？是目前腫瘤護(hù)理普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過(guò)腫瘤標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，對(duì)進(jìn)行靶向治療病人進(jìn)行健康教育、信息宣傳和咨詢(xún)、自我護(hù)理活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)治療以及放松治療等，經(jīng)過(guò)上述護(hù)理措施后，病人對(duì)化療不良反應(yīng)和自我護(hù)理活動(dòng)的認(rèn)知，以及自我護(hù)理能力、活動(dòng)和其有效性等方面均明顯改善，且HRQOL明顯好轉(zhuǎn)。對(duì)照組第2個(gè)靶向治療療程后，對(duì)照組ANE強(qiáng)度達(dá)到了（2.27±3.25）分，而干預(yù)組減為（0.78±2.57分），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明通過(guò)系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)不僅能夠使病人正確地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生和發(fā)展，而且能夠使病人增強(qiáng)治療的信心，減輕病人的不良反應(yīng)和對(duì)抗情緒，積極配合醫(yī)生與護(hù)士的工作，靶向治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的前沿研究領(lǐng)域，人類(lèi)攻克腫瘤希望所在。要求臨床護(hù)士必須熟練掌握相關(guān)的理論知識(shí)、治療過(guò)程、藥物性能、給藥方法以及副反應(yīng)等，給予有效的護(hù)理干預(yù)，對(duì)取得好的治療效果起到積極的促進(jìn)作用。另外，為確保腫瘤治療過(guò)程中護(hù)理工作順利進(jìn)行，醫(yī)院應(yīng)對(duì)從事腫瘤護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行完善的護(hù)理知識(shí)與技能培訓(xùn)，增強(qiáng)護(hù)士的工作信心，最大限度地促進(jìn)化療病人的康復(fù)。

［1］Hofman M，Morrow G，Roscoe J.etal.Cancer patients’expectations of experiencing treatment－related side effects［J］.Cancer，2008，101：851－857.

［2］Grunberg SM，Deuson RR，Mavros P.etal.Incidence of chemotherapy－induced nausea and emesis after modern antiemetics［J］.Cancer，2009，100（10）：2261－2268.

［3］Roila F，Hesketh PJ，Herrstedt J.Prevention of chemotherapy－and radiotherapy－induced emesis：Results of the 2004Perugia International Antiemetic Consensus Conference［J］.Ann Oncol，2006，17（1）：20－28.

［4］王曉雯，邵銀美.靶向治療藥物拉帕替尼治療轉(zhuǎn)移性或晚期乳腺癌的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2012，10（12C）：3406.

［5］賀紹群.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合靶向治療的臨床護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（2B）：401－403.