脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀前診斷初探

俞立強(qiáng) 何曉輝 方琪 董萬(wàn)利

常染色體顯性遺傳性共濟(jì)失調(diào)（ADCA）現(xiàn)又稱(chēng)為脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA），SCA以小腦、腦干、脊髓變性為主，部分亞型與CAG三核苷酸重復(fù)序列異常增多有關(guān)。1993年Harding［1］根據(jù)臨床特點(diǎn)不同將晚發(fā)型ADCA分為ADCAⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及其他4種類(lèi)型，其中ADCAⅠ型中包括SCA3／MJD。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，目前國(guó)際上根據(jù)基因定位至少可分為SCA1～29多種亞型［2］。國(guó)內(nèi)相繼有SCA3、1、2、6、7、12等亞型的報(bào)道［3－5］。該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)重疊復(fù)雜，目前基因檢測(cè)是惟一可以確診和分型的方法，可使患者能盡早得到診斷、治療，以及進(jìn)行相應(yīng)的遺傳咨詢。本文作者對(duì)就診于其所在醫(yī)院的11個(gè)SCA家系的基因檢測(cè)結(jié)果及診斷分析情況進(jìn)行報(bào)道。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 收集就診于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院11個(gè)SCA家系共94名成員，共有患者33例，其中男18例、女15例，年齡12～68歲，中位數(shù)為48歲；發(fā)病年齡11～58歲，中位數(shù)為42歲；病程l～18年，中位數(shù)為3年?；颊叩呐R床診斷均符合Harding［1］標(biāo)準(zhǔn)。61名家族“健康”個(gè)體男32名、女29名，年齡1～72歲，中位數(shù)為32歲。健康對(duì)照50名，為漢族健康體檢者，均排除遺傳病家族史，分別來(lái)自蘇州、無(wú)錫、常州等地。

1.2 方法 取每個(gè)患者及家系成員外周靜脈血2.7mL，采用上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司生產(chǎn)的DNA小量抽提試劑盒抽提基因組DNA作為PCR模板。根據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道各亞型比例［3－4］，依照 SCA3、SCA2、SCA1、SCA6、SCA7、DRPLA、SCA17的順序進(jìn)行PCR擴(kuò)增。PCR引物、反應(yīng)體系以及循環(huán)條件參照文獻(xiàn)［6－7］，反應(yīng)產(chǎn)物經(jīng)2%（質(zhì)量濃度）瓊脂糖凝膠電泳后觀察，異常等位基因片段經(jīng)DNA凝膠回收試劑盒（DNA Gel Extraction Kit，上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司）回收后送上海華大基因公司測(cè)序。觀察SCA家系成員表現(xiàn)，并結(jié)合基因檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析；對(duì)目前無(wú)相應(yīng)自覺(jué)癥狀的個(gè)體依據(jù)基因診斷結(jié)果做出癥狀前診斷，基因診斷為陽(yáng)性者判定為癥狀前患者。分析癥狀前患者及患者基因CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)。所有經(jīng)基因診斷的患者及癥狀前患者至少隨訪半年。

本研究遵循下列原則:所有受檢者均在知情同意原則下進(jìn)行基因檢測(cè)；對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體說(shuō)明檢測(cè)的意義及將來(lái)可能出現(xiàn)的情況和利弊，18歲以下個(gè)體均向監(jiān)護(hù)人說(shuō)明，并取得書(shū)面知情同意書(shū)；檢測(cè)結(jié)果以書(shū)面報(bào)告形式告知本人或監(jiān)護(hù)人，未經(jīng)允許不轉(zhuǎn)告任何第三人；向患者或其監(jiān)護(hù)人解釋SCA基本臨床表現(xiàn)、基因突變形式、遺傳方式、簡(jiǎn)要發(fā)病機(jī)制以及目前國(guó)內(nèi)外治療現(xiàn)狀等；對(duì)未成年人強(qiáng)調(diào)不告知陽(yáng)性結(jié)果，以保證其順利成長(zhǎng)，慎重告知患者或其監(jiān)護(hù)人可能出現(xiàn)疾病表現(xiàn)和預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 基因檢測(cè) 11個(gè)SCA家系共檢出7個(gè)SCA3家系，共25例患者和5例癥狀前患者；1個(gè)SCA1家系，其中患者2例，癥狀前患者1例。其他3個(gè)家系未能明確分型。7個(gè)SCA3家系中的25例患者的SCA3基因CAG重復(fù)數(shù)為64～78次，5例癥狀前患者CAG重復(fù)數(shù)為68～72次。SCA1家系的2例患者CAG重復(fù)數(shù)分別為52和54，1例癥狀前患者為60。來(lái)自4個(gè)家系的6例癥狀前患者的基本情況及CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)見(jiàn)表1。

50名健康對(duì)照SCA3基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為14～35次；SCA1基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為16～35次。

2.2 家系成員表現(xiàn) 25例SCA3患者中20例有水平眼震、步態(tài)不穩(wěn)、言語(yǔ)含糊等表現(xiàn)，其余5例僅表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)；5例癥狀前患者無(wú)明顯不適主訴，經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)有較明顯的水平性眼球震顫，追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)近期有下肢酸脹感及不靈活感。另有2名SCA3家系成員有步態(tài)不穩(wěn)、下肢疼痛等不適，其SCA3基因CAG重復(fù)數(shù)均低于35次，排除SCA3診斷，其余SCA3家系健康成員均無(wú)特殊表現(xiàn)。SCA1家系2例患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、吞咽困難及深感覺(jué)減退；癥狀前患者及健康成員無(wú)特殊表現(xiàn)。

表1 6例SCA癥狀前患者的基本情況及CAG三核苷酸重復(fù)數(shù)

2.3 隨訪 經(jīng)基因檢測(cè)確診的患者和癥狀前患者至少隨訪半年，在SCA患者和SCA癥狀前患者中均未發(fā)現(xiàn)有自殺或抑郁癥等不良事件發(fā)生。

3 討論

根據(jù)Harding［1］對(duì)晚發(fā)型ADCA的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)這一大組疾病的診斷并不困難。根據(jù)家族史及部分患者的臨床表現(xiàn)（如眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等）可以對(duì)這部分患者作出初步臨床診斷，但是對(duì)于SCA確診、分型以及癥狀前患者的診斷，只能通過(guò)基因檢測(cè)鑒定。采用基因診斷可以對(duì)患者作出準(zhǔn)確的分型，有助于從發(fā)病機(jī)制上更好地認(rèn)識(shí)該病；對(duì)家系“健康”成員進(jìn)行基因檢測(cè)，作出癥狀前診斷，可以對(duì)自身疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程作出系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)將要面臨的社會(huì)問(wèn)題以及盡早接受可能的治療方案都有著重要的意義。目前國(guó)內(nèi)外已能夠?qū)Π?SCA1、2、3、6、7、17、DRPLA 等多種SCA亞型進(jìn)行基因鑒定。

本研究中，SCA1患者的（CAG）n重復(fù)數(shù)為52和54，癥狀前患者的（CAG）n重復(fù)數(shù)為60，健康對(duì)照的SCA1基因的CAG三核苷酸重復(fù)次數(shù)為16～35次，符合Schols等［8］的報(bào)道，但與國(guó)內(nèi)Tang等［3］報(bào)道略有不同。SCA3癥狀前患者SCA3基因中CAG重復(fù)數(shù)為68～72次，健康對(duì)照的重復(fù)次數(shù)為14～35次，與國(guó)內(nèi)謝秋幼等［4］等報(bào)道的基本一致。CAG重復(fù)次數(shù)的正常與異常范圍可能存在種族差異［8］，界定CAG重復(fù)次數(shù)的正常與異常范圍是SCAs基因分型和癥狀前診斷的關(guān)鍵所在。

遺傳性疾病的癥狀前診斷存在著很多相關(guān)的倫理學(xué)問(wèn)題，國(guó)外在這方面的規(guī)范相對(duì)成熟。早在1993年，歐洲亨廷頓病合作研究組發(fā)表了關(guān)于亨廷頓病癥狀前診斷的倫理與社會(huì)問(wèn)題研究報(bào)告［9］，這同樣適用于SCAs的癥狀前診斷。該報(bào)告強(qiáng)調(diào)對(duì)未取得知情同意者以及18歲以下者不給予基因檢測(cè)，這可能是基于亨廷頓病患者多數(shù)有抑郁表現(xiàn)，基因檢測(cè)，尤其是癥狀前基因檢測(cè)有可能加重患者的抑郁情緒而導(dǎo)致自殺等嚴(yán)重不良事件［10］。

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于疾病癥狀前診斷的研究并無(wú)系統(tǒng)的報(bào)道。謝秋幼等曾有SCA癥狀前診斷的報(bào)道，也曾有關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃园Y狀前診斷的研究報(bào)告。本研究中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)要求進(jìn)行癥狀前基因診斷的家系成員主要基于以下原因:希望能排除SCA診斷或期望盡早得到有效的治療，以便規(guī)劃自己將來(lái)的人生；近年來(lái)多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、神經(jīng)生長(zhǎng)因子以及干細(xì)胞治療研究取得了重大進(jìn)展并應(yīng)用于臨床，為這些患者帶來(lái)了一定希望和幫助。本研究中，對(duì)SCA3家系中臨床疑似SCA3患者的2名成員進(jìn)行基因檢測(cè)，明確排除了SCA3診斷；對(duì)11個(gè)家系中所有SCA患者及癥狀前患者的隨訪觀察未發(fā)現(xiàn)有自殺等不良事件發(fā)生。

綜上，在遵循特定的程序下，進(jìn)行準(zhǔn)確的基因檢測(cè)能給SCA家系的可疑對(duì)象帶來(lái)一定的益處，但對(duì)陽(yáng)性患者需做好遺傳咨詢、隨訪以及必要的人文關(guān)懷。

［1］Harding AE.Clinical features and classification of inherited ataxias［J］.Adv neurol，1993，61（1）:l－14.

［2］Soong BW，Paulson HL.Spinocerebellar ataxia:an update［J］.Curr opin Neurol，2007，20（4）:438－446.

［3］Tang B，Liu C，Shen L，et al.Frequency of SCA1，SCA2，SCA3／MJD，SCA6，SCA7，and DRPLA CAG trinucleotide repeat expansion in patients with hereditary spinocerebellar ataxia from Chinese kindreds［J］.Arch Neurol，2000，57（4）:540－544.

［4］謝秋幼，梁秀齡，李洵樺.我國(guó)南方漢族人脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)不同基因亞型的頻率分布［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，27（9）:555－557.

［5］王俊嶺，宋興旺，唐北沙，等.遺傳性脊髓小腦型共濟(jì)失調(diào)7型臨床特征及基因突變分析［J］.中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2008，15（3）:174－178.

［6］Bettencourt C，Santos C，Kay T，et al.Analysis of segregation patterns in Machado－Joseph disease pedigrees［J］.J Hum Genet，2008，53（10）:920－923.

［7］俞立強(qiáng)，方琪，何曉輝，等.蘇南地區(qū)脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)臨床和基因診斷及CAG突變分析［J］.江蘇醫(yī)藥，2010，36（22）:2611－2614.

［8］Schols L，Bauer P，Schmidt T，et al.Autosomal dominant cerebellar ataxias:clinical features，genetics，and pathogenesis［J］.Lancet Neurol，2004，3（5）:291－304.

［9］European Community Huntington’s Disease Collaborative Study Group.Ethical and social issues in presymptomatic testing for Huntington’s disease:a European Community collaborative study［J］.J Med Genet，1993，30（12）:1028－1035.

［10］Di Maio L，Squitieri F，Napolitano G，et al.Suicide risk in Huntington’s disease［J］.J Med Genet，1993，30（4）:293－295.