胸腰椎不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療86例

陜西省榆林市第一醫(yī)院骨二科（榆林719000） 白 皓 陳東偉

脊柱胸腰段處在相對固定的胸椎與活動度較大的腰椎之轉(zhuǎn)折點(diǎn)，也是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎連接處，故外傷后胸腰段較易發(fā)生不穩(wěn)定骨折。我們收集有完整臨床及隨訪資料的胸腰椎不穩(wěn)定骨折86例，現(xiàn)就其兩種不同術(shù)式的治療效果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組46例，男63例，女23例，年齡18～63歲；骨折類型：壓縮型骨折9例，爆裂型骨折24例，Chance骨折2例，骨折脫位型11例。受傷原因：高處墜落傷49例，交通事故27例，砸傷7例，擠壓傷3例。骨折節(jié)段：T117例，T1225例，L136例，L214例，L34例；間隔性骨折5例（分別為T11、L1和T12、L4）。86例脊柱失穩(wěn)患者骨折處后凸成角＞300，CT掃描示骨折碎塊進(jìn)入椎管，椎管前方骨碎片占位均＜50%。受傷至手術(shù)時間為傷后5～10d。按照手術(shù)方法的不同，將86例患者所及分為兩組，其中A組44例，B組42例，兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1 A組44例采用后路切開復(fù)位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：麻醉采用硬膜外麻醉，俯臥腹部懸空體位，以病椎為中心，行后路正中切口，充分顯露病椎及其上下各一椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突起始部。對于爆裂型骨折CT示骨折碎塊進(jìn)入椎管，常規(guī)對病椎行椎板減壓，并清除血腫、碎骨片、韌帶等壓迫脊髓和神經(jīng)根的各種因素，探查脊髓和神經(jīng)根。若伴有脫位時，術(shù)者通過提拉脫位上下位的脊椎配合臺下的助手做上下對抗?fàn)恳?，使脊椎?fù)位解剖序列。術(shù)中利用脊椎的棘突、椎弓根和椎體平面的關(guān)系決定椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)：胸椎骨折選擇小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)約3mm處，腰椎骨折選擇橫突中心的水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點(diǎn)。先咬除部分骨皮質(zhì)，用0.5克氏針輕輕敲打，若有對抗感表示方向不對，需改變進(jìn)針方向，打入克氏針進(jìn)入椎弓根3cm仍有對抗感的堅(jiān)質(zhì)骨，則表示進(jìn)針方向正確，用攻錐憑手感沿克氏針方向緩慢鉆孔，深約3.5cm，再用細(xì)克氏針探測椎弓根孔壁四周，若為骨質(zhì)，則位置正確，按鉆孔方向擰入椎弓根螺釘，并固定在棒上，對脊椎進(jìn)行固定或復(fù)位。常規(guī)術(shù)后X線拍片以觀察椎體復(fù)位的程度、螺釘?shù)拈L度和方向。

2.2 B組42例采用后路短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)（Universal spine system，USS）骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨術(shù)［1］：全麻后取俯臥位，給予體位復(fù)位。后正中縱切口暴露傷椎上下共三個椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎上下椎體兩側(cè)經(jīng)椎弓根置入螺釘（USS骨折系統(tǒng)），裝連接棒再次撐開復(fù)位，即拉近Schanz釘?shù)妮^長尾端，通過杠桿作用撐開傷椎前緣，糾正傷椎后凸；再通過縱向撐開連接棒，撐開傷椎后緣并拉緊后縱韌帶，將突入椎管內(nèi)的骨塊推向前方，使骨塊復(fù)位。經(jīng)傷椎椎弓根通道對傷椎進(jìn)行椎體內(nèi)植骨填充空洞，平均植骨量4～6g，再進(jìn)行椎板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨4～6g，常規(guī)放置負(fù)壓引流并逐層縫合切口。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件，數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果 兩組86例均獲得10～36月的隨訪，X線檢查示內(nèi)固定位置良好，傷椎內(nèi)及椎板間植骨充分，均達(dá)到骨性融合，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復(fù)滿意，術(shù)后1周、1年傷椎前后緣高度比值較術(shù)前明顯改善，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善。但就兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比、Cobb’s角相比較，B組優(yōu)于A組，有顯著性差異（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比（±s，%）

表1 兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比（±s，%）

注：與A組比較，△P＞0.05，＊P＜0.05

組別 n 術(shù)前術(shù)后1周 1年A組44 47.0±5.294.4±6.2 91.3±6.2 B組 42 45.8±6.2△ 93.9±5.9△ 92.4±6.8＊

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后的Cobb’s角（±s，o）

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后的Cobb’s角（±s，o）

注：與A組比較，△P＞0.05，＊P＜0.05

組別 n 術(shù)前術(shù)后1周 1年A組44 30.5±7.6 2.8±1.2 4.2±1.4 B組 42 31.4±6.9△ 2.4±0.8△ 2.7±1.0＊

討 論

胸腰段處于脊柱解剖的特殊部位，骨折后易發(fā)生后凸畸形。若胸腰椎骨折出現(xiàn)椎體高度丟失＞50%、成角＞300，椎體爆裂骨折，Chance骨折或骨折脫位等情況視為不穩(wěn)定骨折［1］。所以，胸腰椎骨折脫位應(yīng)該及早復(fù)位固定，不僅有利于保護(hù)脊髓神經(jīng)系統(tǒng)，也有利于恢復(fù)正常脊柱生理曲度［2］。

椎弓根螺釘系統(tǒng)可分為兩大類，即Roy-Camille和Steffee為代表的鋼板系統(tǒng)，和以AO、RF為代表的螺桿系統(tǒng)。但前者本身不具備復(fù)位的功能，僅提供較牢固的固定，而RF作用下脊柱沿生理彎曲縱向撐開，固定既精確又穩(wěn)定，通過脊柱過伸或器械撐開及后縱韌帶緊張使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復(fù)位或部分復(fù)位從而能使骨折塊很好回納，恢復(fù)或近于恢復(fù)椎管形態(tài)，增加椎管清除率，對神經(jīng)起到減壓作用［3］。椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)：胸椎骨折選擇小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)約3mm處，腰椎骨折選擇橫突中心的水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點(diǎn)。同時若伴有脫位時，可由臺下的助手做上下對抗?fàn)恳?。同時臺上術(shù)者通過提拉脫位的脊椎，使脊椎復(fù)位或接近復(fù)位，這不僅彌補(bǔ)了器械復(fù)位力量不足的缺陷，且術(shù)中可按正常解剖關(guān)系去確定最佳鉆孔點(diǎn)和方向，而不必去考慮因病理改變后椎弓根軸線的改變。同時，盡量保證定位、鉆孔一次成功，避免了螺釘松動和硬膜及神經(jīng)根的副損傷［4］。本研究44例采用此術(shù)式，隨訪期間，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復(fù)滿意，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善，術(shù)后未發(fā)生斷釘及螺釘彎曲脫出等并發(fā)癥。

正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負(fù)荷術(shù)后隨著下床活動，前柱不斷受到壓縮，而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)矯正角度的丟失、內(nèi)固定疲勞失敗甚至遲發(fā)性神經(jīng)損傷［5］。因此對胸腰椎壓縮或爆裂性骨折進(jìn)行椎弓根螺釘固定的同時，應(yīng)對傷椎前、中柱作強(qiáng)化處理，進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能的重建，才能最大程度重建脊柱的穩(wěn)定性。椎體內(nèi)植骨材料可采用自體骨或人工骨。

本研究我們應(yīng)用USS骨折系統(tǒng)治療42例，結(jié)果顯示X線檢查示內(nèi)固定位置良好，傷椎內(nèi)及椎板間植骨充分，均達(dá)到骨性融合，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復(fù)滿意，術(shù)后1周、1年傷椎前后緣高度比值較術(shù)前明顯改善，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善，術(shù)后1年后復(fù)查亦未發(fā)生斷釘及螺釘彎曲脫出等并發(fā)癥。

本研究我們經(jīng)過對比觀察，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比、手術(shù)前后的Cobb’s角比較，采用后路短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)（USS）骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨術(shù)優(yōu)越于采用后路切開復(fù)位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

因此，我們認(rèn)為USS骨折系統(tǒng)優(yōu)勢明顯，這是因?yàn)閁SS系統(tǒng)由長桿Schanz螺釘、連接棒及鉸鏈?zhǔn)竭B接夾鉗組成，這種連接夾鉗在矢狀面上有360的調(diào)節(jié)角度，可以使復(fù)位明確分為兩個操作步驟，包括加壓螺釘尾部通過杠桿作用撐開椎體前緣及沿連接棒撐開恢復(fù)椎體后緣，有效提高復(fù)位效果，并通過拉緊后縱韌帶將椎管內(nèi)碎骨塊復(fù)位，減輕椎管內(nèi)占位。另外，連接棒位于椎弓根內(nèi)側(cè)，可以撐開復(fù)位后經(jīng)傷椎椎弓根進(jìn)行椎體內(nèi)植骨，操作方便并保證了椎體內(nèi)植骨量。

綜上認(rèn)為，后路短節(jié)段USS骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨是治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的有效方法。

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