腦干出血64例診治體會(huì)

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院NICU科（咸陽712000） 張錫鐸 趙飛麗 張 鵬

腦干出血約占腦出血的10%，多為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。腦干出血患者易出現(xiàn)呼吸道不暢通，導(dǎo)致低氧血癥，成為病人早期死亡的重要原因。后期因患者長期昏迷、臥床，肺部嚴(yán)重感染而威脅生命。

臨床資料

1 一般資料 選取我院腦血管病重癥醫(yī)學(xué)科2004年5月～2012年5月收住、按入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)選擇GCS 4～9分，并經(jīng)腦CT或MRI確診的腦干出血患者64例，男性38例，女性26例，年齡45～84歲，平均64.5歲，既往有高血壓病史者35例，高血糖16例，血脂升高12例。依據(jù)救治過程中是否給予早期（入院48h內(nèi)）氣管切開分成兩組，甲組早期氣管切開者33例，乙組延期（入院48h后）或未行氣管切開者31例，兩組病例在性別、年齡、病種、藥物治療等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按患者出血量（ABC法）及意識狀態(tài)分級（Ⅰ-Ⅳ級），所有病例分為輕型、中型、重型、極重型四種，其中，輕型14例，中型22例，重型21例，極重型7例。

2 治療方法 腦干出血患者急性期以內(nèi)科保守治療為主，均給以吸氧，適量晶體膠體聯(lián)合脫水、利尿，止血，頭部降溫、亞低溫療法，控制血壓，清除自由基，保護(hù)腦細(xì)胞，預(yù)防肺炎、消化道出血及腎衰等并發(fā)癥。對于出血量大（＞5ml）者，尤其是繼發(fā)腦室出血，有梗阻性腦積水者應(yīng)行腦室穿刺引流。后期均配合高壓氧、針灸治療，并逐步開展相關(guān)功能訓(xùn)練。對于病情危重，GCS≤9分，估計(jì)長期昏迷者；口鼻有出血或嘔吐物，影響氣道通暢者；既往有慢性呼吸道疾病者；已經(jīng)有呼吸道誤吸者；呼吸道分泌物過多、吸出困難，致氣道部分梗阻，血氧飽和度持續(xù)下降≤70%者可早期氣管切開。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用U檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 臨床療效評判標(biāo)準(zhǔn)：按全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”評定。我們將基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步作為救治成功，將無變化、惡化作為無效，分別在治療前、后4周內(nèi)進(jìn)行評分，并隨訪。

2 臨床療效比較，見附表。

附表 兩組臨床療效比較（%）

甲組病人救治成功率明顯高于乙組，兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；甲組病人總病死率低于乙組，兩組之間的差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

出血量＜2ml者無植物生存及死亡，總有效率達(dá)100%；出血量2～5ml者，死亡3例，系并發(fā)癥致死，在同型中病死率為13.7%；出血量5～10ml者，死亡6例，在同型中病死率為28.57%；極重型死亡6例，在同型中病死率達(dá)86%。

討 論

甲組救治成功率較高的經(jīng)驗(yàn)在于：盡早積極實(shí)施氣管切開；及時(shí)積極采取冬眠、頭部低溫等亞低溫療法，降低腦細(xì)胞代謝及腦功能負(fù)荷；晶膠脫水聯(lián)合，積極有序降顱壓；抗氧化、消除自由基等腦保護(hù)劑的早期大量應(yīng)用；及時(shí)補(bǔ)給營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；適時(shí)應(yīng)用活血化瘀中成藥物；加強(qiáng)護(hù)理，配合高壓氧、針灸及肢體功能訓(xùn)練。

腦干出血病損可累及中腦、橋腦及延髓，使Ⅲ至Ⅻ對相關(guān)的腦神經(jīng)核及傳導(dǎo)束損害，出現(xiàn)眩暈，惡心、嘔吐，飲食嗆咳，吞咽困難，咽反射消失，構(gòu)音障礙，交叉性癱瘓，昏迷，甚至循環(huán)呼吸中樞抑制，導(dǎo)致呼吸衰竭，心搏停止而死亡。呼吸衰竭的主要原因是呼吸道不暢通及呼吸肌麻痹，影響通氣換氣功能。腦干出血病人因腦干損傷，呼吸中樞受損或水腫造成呼吸節(jié)律紊亂，呼吸暫停，嚴(yán)重的鼾氏呼吸，呼吸困難及呼吸窘迫等；昏迷病人，舌后墜，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，頻繁嘔吐物誤吸及痰液不易咳出可致嚴(yán)重肺部感染，進(jìn)一步加重低氧血癥，繼發(fā)二次腦損傷，為致死的主要原因［1］。早期氣管切開是建立人工氣道的長期有效方法，便于早期清除呼吸道分泌物，防治痰液積聚，能有效解除氣道梗阻，減少誤吸，減少肺部感染的發(fā)生；同時(shí)，通過減少呼吸道生理無效腔，改善通氣，增加血氧彌散，提高動(dòng)脈血氧飽和度，從而達(dá)到減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止低氧血癥對腦組織造成不可逆的損害，降低病死率。當(dāng)患者昏迷逐漸加深，呼吸道分沁物增多，咳嗽和吞咽反射明顯減弱或消失，呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，血氧飽和度明顯下降（＜70%）時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷進(jìn)行氣管切開，必要時(shí)連接呼吸機(jī)，輔助人工呼吸，以暢通呼吸道，改善通氣，糾正低氧血癥及呼衰。

從上述病例分析可以看出，早期適時(shí)（入院48h內(nèi)）氣管切開，可以及時(shí)暢通腦干出血患者呼吸道，利于吸痰、吸氧，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，并能預(yù)防減少肺炎，提高血氧飽和度，糾正呼吸衰竭。同時(shí)為氣管內(nèi)用藥提供途徑，從而極大提高了救治成功率，改善預(yù)后情況，降低患者病死率，值得臨床大力推廣。

腦干出血的預(yù)后與出血量、出血部位及意識障礙等臨床癥狀多種因素有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)出血量、意識障礙水平及臨床特征是影響預(yù)后的主要因素。出血量的大小與病死率密切有關(guān)，上述結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［2］。意識障礙水平及臨床特征與預(yù)后的關(guān)系是受出血量大小及出血部位影響，意識障礙越深，臨床癥狀越重，說明發(fā)病越兇險(xiǎn)，預(yù)后越差。分析上述資料表明：輕中度的出血量較小，患者意識障礙較輕，臨床表現(xiàn)不一定典型；重、極重型出血者臨床表現(xiàn)典型，且出血易波及腦干多個(gè)部位，易確診，預(yù)后不良。

［1］李雙寶，趙 偉.重型顱腦損傷56例死亡原因分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：9.

［2］葛許華.腦干出血21例臨床與預(yù)后關(guān)系分析［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，19：213-214.