腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術68例臨床觀察

陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（咸陽712000） 魏 珂 鐘 榮 趙曉娟

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多見于30～50歲婦女，生育年齡婦女發(fā)病率為20%～30%［1，2］。治療癥狀性子宮肌瘤最常采用的方法是子宮切除術。近年來，隨著生活水平的不斷提高，子宮肌瘤患者要求保留子宮的愿望越來越高。傳統(tǒng)的開腹子宮肌瘤剔除術，住院時間長，術后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的價值日漸顯露。2009年9月～2012年10月我科應用腹腔鏡技術對68例患者進行子宮肌瘤剔除術，獲得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組68例子宮肌瘤患者，年齡30歲～46歲，平均（35.68±5.45）歲；肌壁間及無蒂漿膜下肌瘤58例，有蒂漿膜下肌瘤9例，闊韌帶肌瘤1例。肌瘤直徑3cm～10cm，均無開腹手術史。術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查，月經(jīng)紊亂者常規(guī)診刮排除子宮內(nèi)膜惡性病變。

2 手術方法 全部采用插管全麻。常規(guī)氣腹穿刺，氣腹壓力為14mmHg，腹部做4點穿刺，第一穿刺孔為臍輪置鏡（10mm），第2穿刺孔為右下腹麥氏點置助手鉗（5mm），第三穿刺孔為左下腹對稱于右麥氏點位置（10mm）放入操作鉗。第四穿刺孔為恥骨聯(lián)合上緣2cm正中線以左3cm處（5mm）放入操作鉗，從宮頸置入舉宮器，擺動子宮以利手術操作。根據(jù)肌瘤生長部位采用不同術式：①肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，其中38例于子宮肌層注入6U垂體后葉素（濃度為0.3%），另外20例注射縮宮素20U作為對照，然后用單極電鉤于肌瘤正中橫行切開子宮肌層，長度約肌瘤的1／3，深達瘤體，10mm肌瘤鉆鉆取瘤體，輔助操作鉗在包膜內(nèi)完整剝除肌瘤，鏡下彎針I(yè)號薇喬線垂直褥式內(nèi)翻縫合子宮全層，并加固縫合漿膜層一次，徹底縫扎止血；②對于帶蒂的漿膜下肌瘤，雙極電凝蒂部，切下肌瘤，創(chuàng)面予以電凝止血即可；③闊韌帶肌瘤首先單極電鉤切開瘤體漿膜，分離闊韌帶前后葉，剝離肌瘤，剝除的肌瘤以肌瘤粉碎器旋切取出，然后沖洗盆腔，放置引流，排氣拔鏡，關閉穿刺孔。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 手術效果：本組68例患者均成功完成肌瘤剔除術，無1例中轉開腹。術中失血量20～300ml，平均（85.00±60.59）ml，手術時間（120.45±40.38）min，術后肛門排氣（1.79±0.40）d，術后病死率為0；無一例子宮肌層血腫形成。術后住院天數(shù)（7.84±1.30）d，無嚴重并發(fā)癥。

2 手術時間及術中出血量：帶蒂漿膜下肌瘤出血明顯很少，附表顯示術中出血量與垂體后葉素的應用有關，垂體后葉素組出血量明顯少于縮宮素組（P＜0.05），兩組手術時間無統(tǒng)計學差異，見附表。

附表 垂體后葉素組與縮宮素組手術時間及術中出血量比較

討 論

傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術患者術中出血較多，對腹腔干擾較大，腹部切口瘢痕較大，術后恢復較慢［1］。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術可保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對腹腔干擾小，盆腔視野清晰，不易損傷鄰近臟器，與傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有外觀美、創(chuàng)傷小、恢復快、住院日少、術后并發(fā)癥少、引起機體反應輕，對免疫功能的抑制作用小等優(yōu)點［2］。

一般認為漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤可以應用腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適用于有癥狀、肌瘤生長較快及年輕希望生育且輸卵管通暢的漿膜下或肌壁間肌瘤患者，以肌壁間肌瘤＜3個、直徑＜6cm為宜。一般多發(fā)性子宮肌瘤或肌瘤直徑＞8cm，子宮肌瘤體積超過妊娠16周，合并盆腔惡性病變（子宮頸癌，卵巢癌等）及嚴重盆腔炎者不宜進行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術［3］。從我們的經(jīng)驗看，手術病例的選擇與術者對腹腔鏡器械的應用熟練程度有關，我們剔除的最大肌瘤直徑10cm。

自1990年腹腔鏡子宮肌瘤剔除術取代開腹手術治療肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤以來，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的推廣和應用一直存在爭議，尤其對肌壁間肌瘤，因手術操作困難，時間長，出血量多且中轉開腹的危險性高等諸多因素，使對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的爭議更加劇烈［4］。以往我們使用縮宮素（催產(chǎn)素）向子宮肌層注射試圖減少術中出血量，但效果不明顯。這是由于催產(chǎn)素對妊娠子宮促宮縮作用強，但對非妊娠子宮效果不佳。垂體后葉素含催產(chǎn)素和血管加壓素兩種成分。血管加壓素作用于子宮肌層的V1α受體，妊娠期和非妊娠期婦女的子宮均表達此受體［5］。所以在非妊娠期垂體后葉素比催產(chǎn)素對子宮收縮的作用更顯著［6］。Milad和Sankpal［7］報道局部應用稀釋的垂體后葉素可減少術中出血量，但當應用垂體后葉素濃度過高或誤入血管時，會引起一過性血壓增高而誘發(fā)急性肺水腫或心肌梗死。Okin等［8］認為小劑量血管加壓素引起注射部位血管強力收縮，局部血流下降明顯，但對整個循環(huán)系統(tǒng)并無明顯干擾，其代謝快，作用迅速。我們在剔除肌瘤前局部注射小劑量稀釋的垂體后葉素（6U），當針刺入子宮肌層后先回抽無血后再注入，可預防藥物直接進入血管，術中出血量明顯減少，視野清晰，明顯降低了腹腔鏡下縫合難度，也使手術時間明顯縮短，無一例并發(fā)癥出現(xiàn)，也證實子宮局部注射垂體后葉素止血效果良好且相對安全。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有微創(chuàng)手術的一切優(yōu)點，是一種安全有效的保留器官的手術方法；垂體后葉素的使用是一種有效的止血方法，臨床上值得推廣應用。

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