術(shù)中主干靜脈意外損傷的出血控制和治療

汪圣毅 郭愛(ài)軍 鄭立平 王 寧 劉 弋

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230022

主干靜脈是肢體、臟器的主要血液回流通道及其主要分支[1，2]，術(shù)中主干靜脈意外損傷（Major venous injuries accidentally incurred，MVIAI）少見(jiàn)，但在肥胖、術(shù)野顯露差、腫瘤巨大、血管移位變異、操作粗暴等情況下易發(fā)生。有效處理不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[3]，反之可導(dǎo)致大量失血或死亡[4]。MVIAI的出血控制、治療方法不完善，探討提高可為安全有效地處理、改善預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科2005年11月至2011年12月術(shù)中MVIAI13例患者的臨床資料，男9例，女4例，年齡36-86歲，中位年齡56歲。主干靜脈損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1,2,4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主干靜脈術(shù)前受腫瘤侵蝕出血；（2）主干靜脈受腫瘤侵犯無(wú)法保留、非意外損傷；（3）術(shù)前介入治療損傷主干靜脈出血；（4）非主干靜脈損傷出血。損傷分布：肝癌切除損傷肝右靜脈（Right hepatic vein，RHV)1例、下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）肝后段1例、glisson蒂橫斷式肝切除損傷門(mén)靜脈(Portal vein，PV）二級(jí)分支1例、肝內(nèi)外膽管結(jié)石左肝外葉切除損傷左肝靜脈(Left hepatic vein，LHV)1例，巨脾切除、選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)損傷脾靜脈(Splenic vein，SV)1例，胰十二指腸切除損傷腸系膜上靜脈(Superior mesenteric vein，SMV)1例、脾靜脈（SV)1例、橫斷腸系膜上靜脈(SMV)1例，右頸部淋巴管瘤切除損傷右頸內(nèi)靜脈(Internal jugular vein，IJV）1例；頸部多發(fā)巨大脂肪瘤切除損傷左鎖骨下靜脈（Subclavian vein，SCV）1例，胃竇癌浸潤(rùn)膽囊床損傷肝中靜脈(Median hepatic vein，MHV)分支1例，腹膜后巨大間質(zhì)瘤切除損傷腸系膜上靜脈（SMV)1例、腹膜后腫瘤切除損傷左腎靜脈(Renal vein，RV)1例。損傷原因：剪刀銳性損傷4例，血管鉗戳破3例，撕裂4例，匯入小靜脈撕脫1例，橫斷1例。分組：按是否使用血管器械進(jìn)行出血控制分為器械組和非器械組，按是否修復(fù)分為修復(fù)組和非修復(fù)組。

圖1 主干靜脈損傷的頻數(shù)分布；圖2主干靜脈損傷出血量、輸血量的分布（圖中短橫線(xiàn)為中位數(shù)）。

1.2 出血控制及治療 （1）出血控制：根據(jù)損傷靜脈的差異性，個(gè)體化運(yùn)用指壓、手捏、紗布棉墊壓迫和血管器械控制法進(jìn)行出血控制，血管器械法包括：小破口無(wú)損傷Alice鉗夾、較大破口數(shù)把無(wú)損傷Alice并排鉗夾、長(zhǎng)段破口無(wú)損傷側(cè)壁鉗鉗夾或哈巴狗暫時(shí)阻斷。（2）治療方法：左肝靜脈、脾靜脈損傷后結(jié)扎各1例；胃竇癌浸潤(rùn)的肝中靜脈分支破裂3-0 prolene線(xiàn)縫扎1例；5-0 prolene線(xiàn)縫合修補(bǔ)9例，其中1例左腎靜脈修補(bǔ)術(shù)后出血，再手術(shù)自體組織補(bǔ)片修復(fù)；橫斷的腸系膜上靜脈端端吻合1例。

1.3 觀(guān)測(cè)指標(biāo) 損傷靜脈類(lèi)別、頻數(shù)分布；出血量、圍手術(shù)期輸血量的統(tǒng)計(jì)分布；不同出血控制方法的使用頻率，非器械和器械控制組的出血量、輸血量、均數(shù)差值（Mean difference，MD）；非血管修復(fù)組、血管修復(fù)組的再手術(shù)率、死亡率、絕對(duì)危險(xiǎn)降低率（Absolute risk reduction，ARR），需治療多少病例數(shù)才能獲得一例最佳效果（Number needed to treat，NNT），NNT=1/ ARR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS17.0，正態(tài)性檢驗(yàn)用Kolmogorov-Smirnov法，任意分布檢驗(yàn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 損傷靜脈分布 IVC、PV、IJV、SCV、RV各占7.69%，HV、SMV各為23.08%，SV15.38%（圖1）。

2.2 出血量、輸血量分布 出血量200-4500ml，平均（1038.46±1258）ml，中位數(shù)為600ml；圍手術(shù)期輸血量400-4300ml，平均（1207.69±1127.28）ml，中位數(shù)為1000ml。出血量、輸血量的極差R分別為4300ml、3900ml，偏度分別為2.323、2.154，峰度分別為4.871、4.573，K-S檢驗(yàn)Z值分別為1.519、1.258，P值分別為0.020、0.084，出血量為偏態(tài)分布。出血量、輸血量均存在2個(gè)離群值，分別為4500ml、3000ml及4300ml、2800ml，輸血量與出血量比較：Z值=-1.136，P=0.264，差異無(wú)顯著性（P＞0.05，圖2）。

表1 損傷靜脈出血控制方法的應(yīng)用頻率

表2 器械和非器械法出血控制的出血量、輸血量比較

表3 主干靜脈損傷的治療方式

表4 修復(fù)和非修復(fù)治療的不良事件發(fā)生率

2.3 出血控制方法的應(yīng)用頻率 13例13支主干靜脈損傷，用17例次出血控制措施，其中4例同時(shí)采用2種方法。指壓、手捏、紗布棉墊壓迫和血管器械法的應(yīng)用頻率分別為47.06%、11.76%、23.53%、17.65%（表1）。

2.4 器械組、非器械組出血量、輸血量的比較 器械組、非器械組的出血量分別為（1533.3±1270.2）ml、（890±1282.75）ml，中位數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.875，P＞0.05），器械組的出血量均數(shù)大于非器械組，均數(shù)差值MD=643.3ml（95%CI：-2498.6～1211.9）；器械組、非器械組的輸血量分別為（1733.3±923.8）ml、（1050.0±1176.9）ml，中位數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.893，P＞0.05），但器械組的輸血量均數(shù)大于非器械組，均數(shù)差值MD=683.3ml（95%CI：-2327.9～961.2）（表2）。

2.5 治療方法的應(yīng)用頻率 結(jié)扎、縫扎、吻合、修補(bǔ)法的應(yīng)用頻率分別為15.38%、7.69%、7.69%、69.23%（表3）。

2.6 不良事件發(fā)生率、NNT 11例術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（84.62%），2例不穩(wěn)定（15.38%）：1例十二指腸水平部巨大間質(zhì)瘤，SMV破口修補(bǔ)后廣泛側(cè)支滲血，家屬放棄，出院后12小時(shí)死亡；1例腹膜后腫瘤切除術(shù)中左腎靜脈損傷修補(bǔ)后再出血，再手術(shù)自體組織補(bǔ)片修復(fù)。再手術(shù)、死亡的合計(jì)發(fā)生率計(jì)為累計(jì)不良事件發(fā)生率，修復(fù)組、非修復(fù)組分別為20%、0%，合計(jì)ARR=20%（表4），NNT=5。

3 討 論

術(shù)中主干靜脈意外損傷（MVIAI）為醫(yī)源性血管損傷的一種[1]，臨床少見(jiàn)，但復(fù)雜或再手術(shù)時(shí)無(wú)法完全避免，處理不當(dāng)可導(dǎo)致死亡，目前出血控制及治療方法的報(bào)道零散，缺乏明確答案[5-7]，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)可為改善治療結(jié)局提供參考。

3.1 出血特點(diǎn)及控制方法 MVIAI可累及多種靜脈，因此在不同部位的復(fù)雜手術(shù)中均應(yīng)警惕。MVIAI常導(dǎo)致血液涌出、阻擋術(shù)者的視野、快速辨別確切出血點(diǎn)困難，較難快速控制，可繼發(fā)大出血。本組最大出血量、輸血量分別為4500ml、4300ml，極差大，出、輸血量差異無(wú)顯著性，表明不同病例出血量差異大，輸血量隨著出血量增加而增加。有效控制出血可減少出血量和輸血量，主干靜脈損傷后出血洶涌，應(yīng)就地取材、因地制宜、選擇最簡(jiǎn)單、快速、有效的方法。本組13例，采用17例次控制方法，其中非器械方法包括手指壓迫、手捏、紗布或棉墊壓迫法實(shí)施快、方法簡(jiǎn)單，器械法需等待護(hù)士取器械，耽誤時(shí)間可增加出血量。本研究器械控制和非器械控制組的出血量、輸血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非器械組的均數(shù)均較小，MD分別為643.3ml、683.3ml，具有臨床意義，表明非器械控制法可減少出血量和輸血量，實(shí)際應(yīng)用頻率較高，其中的指壓、手捏方法最為快速，伸手即到出血點(diǎn)，在出血后1-2秒內(nèi)即可實(shí)施，方法得當(dāng)，可明顯減少出血。本組1例肝內(nèi)肝靜脈損傷、術(shù)者快速伸手、適度捏住肝臟斷面即可止血，輕輕松開(kāi)又可見(jiàn)出血，容易明確出血部位，僅在術(shù)者擬用prolene線(xiàn)縫合修補(bǔ)，交由助手捏壓時(shí)出血較多。因此非器械方法控制出血具有快速、簡(jiǎn)單優(yōu)點(diǎn)。

3.2 治療方法 本組用非修復(fù)方法即結(jié)扎、縫扎的頻率低，修復(fù)法即吻合、修補(bǔ)的頻率較高。修復(fù)組再手術(shù)、死亡的合計(jì)發(fā)生率為20%，高于非修復(fù)組的0%，后者的ARR=20%，NNT=5，表明與修復(fù)法比較，非修復(fù)方法的危險(xiǎn)度降低、患者獲益大。可能與以下因素有關(guān)：（1）非修復(fù)法一般用非器械方法控制出血，控制快速，出血量少；（2）結(jié)扎縫扎操作簡(jiǎn)單、止血確切；（3）修復(fù)法出血控制要求高（如要求血管器械控制或遠(yuǎn)近端阻斷）、費(fèi)時(shí)、操作復(fù)雜，增加了出血和并發(fā)癥發(fā)生的概率。修復(fù)、非修復(fù)方法的選擇可參考：（1）可結(jié)扎的主干靜脈損傷首選結(jié)扎，如門(mén)脈高壓癥手術(shù)損傷的脾靜脈可結(jié)扎；（2）出血量少、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，選擇修補(bǔ)、重建等確定性的手術(shù)方式；（3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，選擇結(jié)扎、填塞等措施盡快止血；（4）大量失血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，用損傷控制（damage control）原理處理是明智的選擇，堅(jiān)持徹底探查、確切吻合修補(bǔ)，有時(shí)可導(dǎo)致無(wú)法控制的大出血，甚至死亡。

總之，MVIAI的治療結(jié)局主要取決于出血控制和治療方法的有效性，本組資料表明非器械法控制出血、非修復(fù)法治療損傷靜脈使患者獲益更大。由于MVIAI發(fā)生率低，本組病例少，不是前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，存在偏倚，需多同行關(guān)注并積累大樣本、進(jìn)行高質(zhì)量的研究，以發(fā)現(xiàn)更可靠的證據(jù)為治療提供依據(jù)。

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