高齡急性心肌梗死患者直接PCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射小劑量替羅非班的療效及安全性

張廣成 安佰富 張雪蓮 劉和平 (吉林省人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

替羅非班是血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱ/Ⅲa受體拮抗劑，它可以阻斷血小板黏附、聚集的最后通路，快速有效地抑制血小板聚集，近些年來(lái)廣泛應(yīng)用于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)的圍術(shù)期，有效降低了慢血流、無(wú)復(fù)流及急性血栓的發(fā)生。然而，因出血風(fēng)險(xiǎn)的副作用，目前高齡患者應(yīng)用比較慎重，臨床資料較少。本研究旨在探討高齡STEMI患者直接PCI術(shù)應(yīng)用小劑量替羅非班的療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年5月至2013年5月在我院行急診PCI治療的高齡(≥70歲)急性STEMI患者86例，均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，STEMI發(fā)病到PCI開(kāi)始時(shí)間均在12 h內(nèi)。且患者冠脈造影檢查結(jié)果符合下列標(biāo)準(zhǔn):①病變近端血管無(wú)明顯彎曲;②梗死相關(guān)血管(IRA)直徑≥3 mm;③病變部位為完全閉塞或次全閉塞。入選患者隨機(jī)分為兩組:冠脈內(nèi)注射替羅非班隨后靜脈維持(治療組)和常規(guī)治療(對(duì)照組)。治療組43例，男29例，女14例;平均年齡(75.95±2.82)歲。對(duì)照組41例，男26例，女15例;平均年齡(75.02±3.15)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)間＞12 h;②有介入治療的禁忌證;③血壓持續(xù)升高(收縮壓＞180 mmHg和/或舒張壓＞110 mmHg);④左主干病變;⑤心功能Killip分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、血脂、IRA及術(shù)前TIMI血流等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 患者診斷明確后立即口服阿司匹林(300 mg)、波立維(300～600 mg)。PCI前按每公斤體重70 U靜脈給予普通肝素，常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行冠脈造影，明確靶血管病變，在導(dǎo)絲通過(guò)病變后，血栓明顯的應(yīng)用DIVER-CE血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸，高度狹窄的給予球囊預(yù)擴(kuò)張后，治療組以5 μg/kg的小劑量冠脈內(nèi)注射替羅非班3 min(艾卡特50 ml:12.5 mg規(guī)格)，繼以 0.10 μg·kg－1·min－1的小劑量靜脈維持 24 h;對(duì)照組不應(yīng)用替羅非班，兩組常規(guī)應(yīng)用冠心病的相關(guān)用藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IRA的心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)(TFG)0級(jí):梗死相關(guān)冠脈完全閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)前向血流，造影劑不能通過(guò);Ⅰ級(jí):造影劑少量通過(guò)閉塞處，但遠(yuǎn)端冠脈不顯影;Ⅱ級(jí):梗死相關(guān)冠脈可完全顯影，但與正常血管比血流緩慢;Ⅲ級(jí):梗死相關(guān)冠脈完全顯影且血流正常。

1.3.2 校正的TIMI血流計(jì)幀數(shù)(CTFC)以15幀/s為標(biāo)準(zhǔn)，用PHILLIPS心血管造影機(jī)附帶冠狀動(dòng)脈造影圖像處理系統(tǒng)，按照Gibson等〔2〕提出的TFC來(lái)計(jì)數(shù)造影劑到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈標(biāo)志所需的電影幀數(shù)。因TFC受冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度的影響，因此將前降支(LAD)的實(shí)際TFC除以1.7〔正常LAD的TFC值除以RCA和回旋支(LCX)的TFC平均值所得的比值〕進(jìn)行校正，得CTFC來(lái)評(píng)價(jià)LAD血流情況。TIMI血流的計(jì)幀數(shù)由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師評(píng)價(jià)。

1.3.3 術(shù)后1 h梗死部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段回落率 以術(shù)前ST段抬高的高度為分母，術(shù)后1 h ST段下降多少為分子，求得回落率。

1.3.4 30 d主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率和出血情況MACE包括心絞痛、再次心梗、再次血運(yùn)重建、心力衰竭及心源性死亡。不按人次計(jì)算，按患者發(fā)生例數(shù)計(jì)算。出血情況根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定出現(xiàn)情況:①?lài)?yán)重出血:任何顱內(nèi)出血;有顯著出血臨床癥狀者血紅蛋白(HB)≥5 g/dl或紅細(xì)胞壓積(HCT)絕對(duì)值減少≥15%;致死性出血。②輕微出血:臨床癥狀及體征明顯伴隨有血紅蛋白(HB)減少3～5 g/dl或血細(xì)胞比容(HCT)絕對(duì)值減少≥10%。③不滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)的但有臨床出血事件;任何出血的臨床體征者HB＜3 g/dl或HCT減少＜9%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血流及ST回落率比較 PCI術(shù)后TFGⅢ級(jí)獲得率治療組顯著高于對(duì)照組(P=0.011);TFGⅡ級(jí)的慢血流發(fā)生率對(duì)照組明顯高于治療組(P=0.021);CTFC治療組顯著少于對(duì)照組(P=0.005);術(shù)后1 h ST段回落率治療組明顯高于對(duì)照組(P=0.000)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組MACE及出血并發(fā)癥比較 兩組30 d MACE的發(fā)生率和出血情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般臨床資料(s)

表1 兩組患者一般臨床資料(s)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=41)治療組(n=43)P值75.02±3.15 75.95±2.82 0.158性別(男/女，n)26/15 29/14 0.698高血壓(n)29 25 0.229糖尿病(n)22 20 0.513吸煙(n)27 29 0.877 TC(mmol/L)5.05±0.81 5.28±1.11 0.271 LDL-C(mmol/L)3.17±0.79 3.31±0.82 0.427 IRA(n)LAD閉塞 13 11 0.534 LCX閉塞 12 14 0.744 RCA閉塞 16 18 0.791介入前TIMI分級(jí)(n)0～1級(jí) 35 38 0.683 2～3級(jí)年齡(歲)6 5 0.683

表2 兩組術(shù)后血流及ST回落率比較(n，%)

表3 兩組30 d MACE及出血并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

STEMI的診治原則是早期持續(xù)開(kāi)通IRA，實(shí)現(xiàn)有效再灌注。然而罪犯血管通常血栓負(fù)荷重，血栓抽吸導(dǎo)管抽吸不全或不能成功抽出，行PCI時(shí)血栓碎塊隨血流可阻塞遠(yuǎn)端的血管，其次由于血栓形成和血管內(nèi)膜膠原暴露都可激活血小板，進(jìn)一步繼發(fā)血栓形成，甚至影響微循環(huán)障礙，造成慢血流或無(wú)復(fù)流〔3，4〕。慢血流事件臨床上較常見(jiàn)，它雖然不像無(wú)復(fù)流那樣立刻引起嚴(yán)重不良后果，但也減少了心肌的血液灌注，影響預(yù)后〔5〕。因此，為提高支架置入術(shù)治療STEMI患者的療效，應(yīng)積極清除血栓和充分抗栓治療。目前認(rèn)為，血小板膜GPⅡ/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班是針對(duì)冠脈內(nèi)的血栓較為有效的藥物，它阻斷血小板聚集的最后通路，被認(rèn)為是目前最強(qiáng)的抗血小板聚集的藥物。國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)冠脈內(nèi)給替羅非班可減少PCI治療后冠心病事件及慢血流現(xiàn)象的發(fā)生率，改善患者預(yù)后〔6，7〕。但在對(duì)于＞70歲的高齡患者臨床上應(yīng)用替羅非班比較慎重，主要擔(dān)心患者的耐受性及出血等副作用。

替羅非班抗血小板聚集作用起效時(shí)間及強(qiáng)度與藥物濃度成正比，靜脈使用替羅非班10～30 min可達(dá)血漿濃度的高峰，同時(shí)由于IRA多無(wú)前向血流，到達(dá)局部的藥物濃度可能很低。本研究結(jié)果提示替羅非班可明顯改善冠脈血流，減少慢血流現(xiàn)象的發(fā)生，減少血栓形成，確保了IRA開(kāi)通后冠脈血流改善及心肌組織良好的再灌注。后續(xù)效應(yīng)是IRA開(kāi)通后ST段回落更明顯，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。而且說(shuō)明STEMI急診PCI本身能夠有效地降低各組所發(fā)生的心臟事件例數(shù);另外，替羅非班主要不良反應(yīng)是出血，但發(fā)生率很低。

綜上所述，STEMI的高齡患者在常規(guī)阿司匹林和氯吡格雷雙抗基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用替羅非班可更好地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠脈血流，減少慢血流和無(wú)復(fù)流的發(fā)生，進(jìn)一步減少心肌損傷，挽救了更多瀕死的心肌，有很好的耐受性，且并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)及MACE。因此，小劑量替羅非班在高齡急性心肌梗死患者直接PCI時(shí)應(yīng)用安全有效。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(8):675-90.

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