心理護(hù)理對(duì)急性心肌梗死患者影響的臨床研究

修紅 國紅玉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于急性持續(xù)性冠狀動(dòng)脈閉塞痙攣、血液循環(huán)受阻缺血造成的部分心肌壞死的一種臨床常見病，病情重且變化快，病死率高，是一種極為嚴(yán)重的心血管急癥。據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，心肌梗死發(fā)生的最初幾小時(shí)是最危險(xiǎn)的時(shí)期，患者情緒波動(dòng)大，可使患者血中兒茶酚胺分泌增多，心肌需氧量突然增加，冠狀動(dòng)脈供血不足，從而導(dǎo)致左心室負(fù)荷明顯加重，藥物作用因此就會(huì)減弱[1]。因此，做好患者的心理護(hù)理，改善患者焦慮情緒，增強(qiáng)依從性和遵醫(yī)囑行為，配合用藥，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本試驗(yàn)觀察對(duì)象為2010年8月-2012年10月因急性心肌梗死入住本院急診內(nèi)科的患者，急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華內(nèi)科雜志發(fā)表的“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國專家共識(shí)（修訂版）”制定[2]。入選患者共98例，其中男57例，平均（58.2±9.58）歲；女41例，平均（64.1±7.83）歲。按入院的先后順序?qū)?8例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各49例。試驗(yàn)組中男27例，平均（56.4±8.57）歲，女22例，平均（62.8±8.68）歲，小學(xué)文化5例，初中以上文化44例，前壁梗死28例，下壁梗死8例，后壁梗死9例，廣泛梗死4例，合并心律失常12例，合并心衰3例；對(duì)照組中男30例，平均（59.8±7.63）歲，女19例，平均（66.2±7.73）歲，小學(xué)文化6例，初中以上文化43例，前壁梗死24例，下壁梗死11例，后壁梗死9例，廣泛梗死5例，合并心律失常10例，合并心衰4例。兩組患者在年齡、性別、病情輕重、合并疾病、文化程度、梗死部位等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者在無禁忌證的情況下行靜脈溶栓治療，藥物為rt-PA，對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，如入院常規(guī)宣教、遵醫(yī)囑用藥、常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)等。試驗(yàn)組在常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)給予心理護(hù)理。從患者入院后第1天待病情穩(wěn)定后就對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)的最初評(píng)估，根據(jù)患者的病情輕重、患者本人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度以及對(duì)相關(guān)知識(shí)的需求程度、心理狀態(tài)差異設(shè)計(jì)個(gè)性化的心理護(hù)理方案，然后再采取一對(duì)一的心理護(hù)理指導(dǎo)，以滿足不同患者的個(gè)體需求。1周后采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS） 評(píng)估兩組患者精神狀態(tài)，隨訪觀察2個(gè)月后評(píng)估后兩組患者依從性與遵醫(yī)囑用藥行為。

1.3 心理護(hù)理措施

1.3.1 集體心理護(hù)理 每周三下午請(qǐng)專科醫(yī)生和專業(yè)的心理護(hù)理專家為患者及家屬講解有關(guān)急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)及預(yù)防保健措施，運(yùn)用相關(guān)的表格或式圖片進(jìn)行相關(guān)的測(cè)試（如艾森克個(gè)性問卷﹑焦慮測(cè)試相關(guān)題目等），使他們?cè)谝欢ǔ潭壬蠈?duì)所患疾病有一定的認(rèn)識(shí)和理解，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使他們積極配合飲食和藥物治療。

1.3.2 個(gè)體心理護(hù)理 由專業(yè)人員對(duì)患者實(shí)行一對(duì)一的心理輔導(dǎo)，傾聽患者訴說不適癥狀，認(rèn)真回答患者提出的問題，通過交談發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒，對(duì)情緒低落者給與勸導(dǎo)和安慰，使其心情舒暢；對(duì)心存顧慮者給與解釋，消除其顧慮情緒；對(duì)于易激動(dòng)者，指導(dǎo)其用宣泄法、轉(zhuǎn)移法保持平靜的心境去應(yīng)對(duì)不良的刺激等，總之根據(jù)患者本身的性格特點(diǎn)，消除患者因其不良情緒帶來的一系列負(fù)面影響，配合治療。

1.3.3 行為治療 認(rèn)知行為療法（CBT）認(rèn)為心理障礙的形成和產(chǎn)生不是激發(fā)事件或是不良刺激的直接結(jié)果而是通過加工在歪曲或是錯(cuò)誤的思維影響下形成的，所以要根據(jù)患者的性格特征，采取不同的心理治療方案，幫助患者建立正確的應(yīng)對(duì)方式和行為模式，如改變患者的飲食習(xí)慣、幫助患者建立一種健康的運(yùn)動(dòng)方式或是生活習(xí)慣等，教會(huì)患者采取自我放松方法調(diào)劑自己的不良情緒，如大口深呼吸或是采取復(fù)式呼吸方法放松情緒。

1.3.4 人際心理治療 護(hù)理人員要與患者在互相信任的基礎(chǔ)上建立良好的護(hù)患溝通關(guān)系，像家人一樣體貼關(guān)心和愛護(hù)自己的患者，在日常的護(hù)理治療工作中與患者邊做治療邊溝通，經(jīng)常詢問患者：“您有什么事需要我?guī)椭鷨?”，“你這樣躺著舒服嗎？”，“我還可以幫您點(diǎn)兒什么? ”等。這樣的心理溝通方式更易于患者接受和認(rèn)可，這樣就能更好地在充分了解患者病情發(fā)展基礎(chǔ)上得到制定心理護(hù)理方案更多有效的信息。在此基礎(chǔ)上制訂出一系列的護(hù)理計(jì)劃（包括影響疾病療效的可說服性圖例、臨床案例等）。

1.3.5 音樂療法 在不妨礙患者休息的前提下每天早上7點(diǎn)半到8點(diǎn)，晚上7點(diǎn)半到8點(diǎn)安排音樂欣賞時(shí)間，播放一些讓人感覺舒適、放松心情的音樂例如貝多芬的鋼琴曲和莫扎特的音樂等，讓患者在輕松愉快的音樂聲中緩解緊張焦慮等不良情緒。

1.3.6 爭取社會(huì)支持 最佳的心理康復(fù)環(huán)境莫過于擁有一個(gè)和諧的人際氛圍，良好的社會(huì)支持使患者心身早日康復(fù)。急性心肌梗死對(duì)患者造成的情緒波動(dòng)特別大，所以要幫助患者尋求有效支持。醫(yī)院會(huì)安排下午3點(diǎn)到4點(diǎn)半的時(shí)間為家屬探病時(shí)間，鼓勵(lì)患者與親屬、朋友、同事及其他患者間的溝通交流，形成良好的康復(fù)治療氛圍，最大限度地消除負(fù)性情緒刺激，排除患者的孤獨(dú)感，讓他們感到親情的溫暖。

1.3.7 出院指導(dǎo) 患者出院后仍要繼續(xù)治療，應(yīng)建立護(hù)患聯(lián)系卡，定期隨訪，提供無償醫(yī)療保健指導(dǎo)，指導(dǎo)患者逐漸增加體育鍛煉，改變不良情緒。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長期服用阿司匹林對(duì)抗血小板聚集，預(yù)防心肌梗死的發(fā)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 精神狀態(tài)評(píng)價(jià) 試驗(yàn)1周后，采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[3]進(jìn)行測(cè)定，以標(biāo)準(zhǔn)分大于50分作為判斷焦慮癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，以此來衡量心理護(hù)理對(duì)患者精神狀況的影響狀況，標(biāo)準(zhǔn)分小于30分為精神狀況穩(wěn)定，大于50分為不穩(wěn)定，30～50分為基本穩(wěn)定。

1.4.2 依從性及遵醫(yī)囑用藥行為評(píng)價(jià) 隨訪2個(gè)月后，發(fā)放調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容包含能否遵醫(yī)囑用藥，能否堅(jiān)持復(fù)查、合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、克服不良習(xí)慣、戒煙、戒酒等依從性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精神狀況比較 1周后試驗(yàn)組患者在焦慮指數(shù)上優(yōu)于對(duì)照組，情緒穩(wěn)定人數(shù)多于對(duì)照組，不穩(wěn)定人數(shù)少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者精神狀態(tài)比較

2.2 患者依從性與遵醫(yī)囑用藥行為結(jié)果比較 隨訪2個(gè)月后試驗(yàn)組患者完全依從性與遵醫(yī)囑用藥行為率明顯高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 患者依從性與遵醫(yī)囑用藥行為結(jié)果比較 例（%）

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是急診內(nèi)科的常見急危重癥，發(fā)病急驟，發(fā)病初期，患者因?yàn)榻?jīng)歷壓榨樣的心前區(qū)疼痛、氣促、出汗甚至強(qiáng)烈的瀕死感，生活環(huán)境的改變、社會(huì)角色的快速轉(zhuǎn)換都易導(dǎo)致患者出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒。而對(duì)疾病知識(shí)的缺乏、疾病預(yù)后的不確定，更加重了焦慮的程度。焦慮可引起交感神經(jīng)興奮，釋放過多的兒茶酚胺，導(dǎo)致血小板聚集，血液黏度增高，血管收縮，加重心肌缺血缺氧，可發(fā)生猝死[4]。同時(shí)Moser等做了焦慮與并發(fā)癥關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮是引起住院心?；颊卟l(fā)癥的常見危險(xiǎn)因素之一[5]。緩解上述焦慮情緒最好的方法是給予系統(tǒng)的心理護(hù)理，通過講解本病的相關(guān)知識(shí)和保健措施，關(guān)心體貼患者，解答患者問題，消除顧慮，音樂療法等規(guī)范而有針對(duì)性的心理護(hù)理措施可以有效改善急性心肌梗死患者的焦慮癥狀，積極配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。本研究結(jié)果也表明試驗(yàn)組的情緒穩(wěn)定程度優(yōu)于對(duì)照組，這有從另一個(gè)角度顯示出心理護(hù)理可以使患者充分了解病情與治療方案，減少對(duì)疾病的恐懼和不解，緩解患者緊張焦慮的負(fù)性情緒對(duì)患者康復(fù)痊愈有重要的意義[6]。

急性心肌梗死的誘發(fā)不僅與情緒激動(dòng)有關(guān)，勞累、飽餐、受寒等均可誘發(fā)，其危險(xiǎn)因素還與高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、飲酒等有關(guān)。此病病程長、易復(fù)發(fā)，需長期而規(guī)律的服藥并定期復(fù)診。其發(fā)病與不良的生活方式有著密切的關(guān)系，因此應(yīng)為患者制定一個(gè)合理的生活起居和治療計(jì)劃，為患者提供改善其行為和生活方式所必需的知識(shí)和服務(wù)，是急性心?？刂频年P(guān)鍵一步。本組研究通過健康教育、集體和個(gè)體心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、人際心理治療、社會(huì)家庭支持、出院指導(dǎo)、定期隨訪等多項(xiàng)措施，促使患者了解本病的誘發(fā)與危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)到依從性及遵醫(yī)囑行為的重要性，由被動(dòng)接受治療和護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)采取有利于健康的行為，本研究結(jié)果表2表明心理干預(yù)治療隨訪2個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的完全依從性及遵醫(yī)囑用藥行為達(dá)到了77.6%及83.7%，而對(duì)照組僅有57.1%和65.3%。

綜上所述，急性心肌梗死是一種心身疾病，既有心理應(yīng)激導(dǎo)致的疾病，又有身體癥狀導(dǎo)致的心理障礙，同時(shí)心理因素又影響治療效果。心理護(hù)理作為一種安全有效的輔助治療措施，在護(hù)理方案不斷改進(jìn)的基礎(chǔ)上必將在急性心肌梗死患者的康復(fù)治療過程中受到越來越多的重視，不僅改善患者的焦慮情緒，使機(jī)體植物神經(jīng)功能趨于平穩(wěn)，還可以增強(qiáng)患者的依從性和遵醫(yī)囑行為，自覺糾正不良生活方式和行為習(xí)慣，減少疾病的復(fù)發(fā)，在藥物治療的幫助下達(dá)到生活質(zhì)量提高的治療目標(biāo)，值得臨床推廣[7]。

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[6]肖海燕.護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者的影響及效果評(píng)價(jià)[J].中國醫(yī)療前沿，2010，5（8）：76-77.

[7]劉芳，方淑華，趙強(qiáng)．心理護(hù)理干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭病人情緒及心功能影響的研究[J].護(hù)理研究，2009，23（11）：2952．