瑞芬太尼與芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉的臨床應(yīng)用比較

張冀疆 王迎軍 謝輝 蘇曉磊

老年患者身體機(jī)能下降，代償能力降低，圍手術(shù)期血壓、心率等波動(dòng)較大，發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉蘇醒的時(shí)間較長(zhǎng)。設(shè)法減輕應(yīng)激反應(yīng)，保障老年患者手術(shù)安全，是老年患者麻醉的重要課題[1]。瑞芬太尼（Remifentanil，RFT）是一種阿片受體激動(dòng)劑（μ型），其半衰期較高，連續(xù)給藥不會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)無(wú)蓄積，起效、失效均較快，對(duì)手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)抑制性較好，對(duì)患者的術(shù)后蘇醒影響小，對(duì)麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持中的劑量范圍控制要求較低[2]。本研究將RFT應(yīng)用于老年及高齡患者的手術(shù)麻醉中，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月-2011年5月在本院行開腹手術(shù)的52例患者，年齡60～72歲，平均（63.9±5.2）歲；其中男32例，女20例。體重39～79 kg，平均（52.9±19.8） kg。入選的患者均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾疾病及病史、肝腎及心腦血管功能正常。根據(jù)采用的麻醉方法，分為RFT麻醉實(shí)驗(yàn)組29例和芬太尼對(duì)照組23例。兩組在年齡、體重及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前所有患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2），術(shù)前0.5 h兩組患者均肌注100 mg的苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉方式。實(shí)驗(yàn)組的麻醉誘導(dǎo)方式是0.04 mg/kg的咪唑安定，2.0 μg/kg RFT，1.5 mg/kg丙泊酚及0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨；手術(shù)過(guò)程中的麻醉維持：實(shí)驗(yàn)組持續(xù)泵注RFT 0.4 μg/（kg·min）及 0.5～1.0 mg/（kg·min）的丙泊酚，縫合皮膚時(shí)停止輸注RFT。對(duì)照組誘導(dǎo)采用3.0～5.0 μg/kg芬太尼代替RFT，而術(shù)中麻醉維持采用芬太尼0.4 μg/（kg·min）代替RFT，其余與實(shí)驗(yàn)組相同，靜注0.06 mg/kg的維庫(kù)溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束30 min后停止滴注芬太尼。從縫合皮膚開始，兩組患者均采用1 mg阿托品，2 mg新斯的明，消除殘余的肌松效果。手術(shù)完成后至患者復(fù)蘇吞咽、嗆咳反射動(dòng)作并能呼之睜眼，呼吸頻率高于12次/min， SpO2高于95%，肌力基本正常時(shí)即可將氣管導(dǎo)管拔除。實(shí)驗(yàn)組術(shù)畢開展PICA，視情況負(fù)荷少量的芬太尼（0.05～0.15 mg）。對(duì)照組待患者清醒后開展PICA，不使用負(fù)荷量。

1.3 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)手術(shù)過(guò)程中的疼痛評(píng)分：（1）0～3分：輕微疼痛，可耐受，不對(duì)休息造成影響。（2）4～6分：疼痛影響休息，需予相應(yīng)處理。（3）7～10分：疼痛無(wú)法耐受。清醒時(shí)間。并分析兩組的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)運(yùn)用SPSS 17.0系統(tǒng)軟件，計(jì)量資料的數(shù)據(jù)以（±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)；采用字2檢驗(yàn)來(lái)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、SBP及DBP誘導(dǎo)后與麻醉前比較 誘導(dǎo)后，兩組患者HR、SBP及DBP指標(biāo)均較麻醉前明顯下降，插管后均較誘導(dǎo)后上升 （P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組插管后和手術(shù)開始時(shí)血壓、心率升高幅度較小，HR、SBP、DBP均較對(duì)照組明顯減低，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組蘇醒時(shí)間和VAS評(píng)分的比較 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RFT組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、拔管時(shí)間及呼之睜眼時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少，VAS評(píng)分實(shí)驗(yàn)組大于對(duì)照組（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 誘導(dǎo)期間對(duì)照組有1例患者心率<50次/min，靜注阿托品好轉(zhuǎn)。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嗆咳、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，需手術(shù)的高齡患者人數(shù)也不斷增加，但老年患者臟器功能衰退，代謝速率減慢且部分伴慢性疾病，因此對(duì)麻醉敏感性較高，圍術(shù)期血流波動(dòng)較大，這對(duì)麻醉安全提出了更高要求[3-4]。為減低麻醉手術(shù)過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，制定合理的麻醉藥物及方案對(duì)提高麻醉質(zhì)量有重要意義。芬太尼在臨床麻醉中較為常用，其主要靠肝臟代謝，而老年及高齡患者肝腎功能較低，這延長(zhǎng)了芬太尼代謝時(shí)間，多次給藥易導(dǎo)致藥物蓄積，部分患者甚至?xí)卸温樽憩F(xiàn)象[5-6]。RFT是一種阿片類鎮(zhèn)痛麻醉藥物，通過(guò)機(jī)體非特異性酯酶進(jìn)行代謝消除，具有麻醉效果確切、藥效強(qiáng)勁、起效快、發(fā)揮作用時(shí)間較短，持續(xù)用藥蓄積危害、無(wú)遲發(fā)性呼吸抑制及較高的可控性等各種優(yōu)點(diǎn)[7]。RFT能夠縮短麻醉蘇醒時(shí)間及麻醉后的拔管時(shí)間，減小了并發(fā)癥的發(fā)生率，但由于作用時(shí)間短，停止輸注藥物后后患者疼痛發(fā)生率明顯提高，故RFT靜脈麻醉停藥前視情況應(yīng)對(duì)部分患者采取必要的鎮(zhèn)痛措施[8-11]。

表1 手術(shù)前后HR、SBP和DBP等指標(biāo)的變化比較（±s）

表1 手術(shù)前后HR、SBP和DBP等指標(biāo)的變化比較（±s）

*與麻醉前相比， P<0.05； △與誘導(dǎo)后相比，P<0.05；#與對(duì)照組相比， P<0.05

組別 麻醉前 誘導(dǎo)后 插管后 手術(shù)開始時(shí) 手術(shù)1 h 關(guān)腹對(duì)照組（n=23）HR（次/min） 76.7±10.9 65.4±11.2* 86.2±11.0△ 77.7±10.8 75.4±12.0 73.9±10.5 SBP（mmHg） 140.0±17.8 110.0±15.9* 144.3±15.7△ 128.4±13.6 126.5±13.0 131.8±15.6 DBP（mmHg） 77.1±12.5 60.3±10.4* 81.5±11.7△ 79.5±11.0 71.1±11.5 74.7±10.1實(shí)驗(yàn)組（n=29）HR（次 /min） 74.5±8.9 62.7±10.4* 73.0±7.9△# 67.4±8.4# 64.5±8.0 71.1±12.3 SBP（mmHg） 138.4±13.2 104.5±13.6* 109.2±15.5△# 110.0±13.7# 119.9±14.4 129.1±14.7 DBP（mmHg） 74.2±12.9 58.6±10.3* 66.5±10.4△# 63.4±11.3# 66.0±10.1 71.0±7.9

表2 兩組手術(shù)后麻醉及恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)后麻醉及恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

*與對(duì)照組比較，P<0.05

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min） 呼之睜眼時(shí)間（min） VSA評(píng)分（分）對(duì)照組（n=23） 104.9±15.4 13.0±4.1 20.4±4.8 17.1±3.9 2.8±0.8實(shí)驗(yàn)組（n=29） 102.8±14.6 9.8±2.5* 13.9±4.1* 11.0±3.5* 3.7±1.4*

本研究中，與麻醉誘導(dǎo)之前比較，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后的血壓、心率均明顯減低（P<0.05），但因?yàn)镽FT起效較快，清除也快，因此RFT導(dǎo)致的血壓及心率暫時(shí)性降低一般均具有一過(guò)性，不會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重低血壓[12-13]。本組中，實(shí)驗(yàn)組麻醉維持期患者心率及血壓均相對(duì)保持穩(wěn)定[14-16]，而對(duì)照組患者心率及血壓則先升高后降低，波動(dòng)較大，說(shuō)明RFT可有效地對(duì)麻醉過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，使手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定[17]。本組關(guān)腹時(shí)，兩組與麻醉前的參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但實(shí)驗(yàn)組自主呼吸恢復(fù)平均需（9.8±2.5）min，拔管平均需（13.9±4.1）min，呼之睜眼平均需（11.0±3.5）min，均較對(duì)照組明顯減少（P<0.05），這可能是由于RFT主要代謝物無(wú)藥理活性，且經(jīng)腎消除為其主要代謝途徑，而芬太尼經(jīng)肝、腎消除，多次注射會(huì)有蓄積作用，導(dǎo)致術(shù)后患者恢復(fù)變慢。但實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分（3.7±1.4）分較對(duì)照組有所提高（P<0.05），提示RFT組患者蘇醒后，部分疼痛會(huì)加劇，因此本組中對(duì)疼痛明顯的部分患者追加少量芬太尼以減低疼痛。

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