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    宮頸高度上皮內(nèi)瘤變LEEP術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)歸的分析

    2013-11-15 07:37:38陸萍焦楨隋霜王琳
    實(shí)用癌癥雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:衣原體內(nèi)瘤危型

    陸萍焦楨隋霜王琳

    宮頸高度上皮內(nèi)瘤變(high-grade cervical intraepithelial neoplasias,CINⅡ、CINⅢ)作為宮頸浸潤癌的癌前病變,與高危型人乳頭瘤病毒感染(high risk human papillomavrius,HR-HPV)密切相關(guān),99%的患者可檢測到高危型HPV[1]。高頻電刀環(huán)切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)是診斷和治療宮頸高度上皮內(nèi)瘤變的重要方法,然而LEEP術(shù)后仍有一定的CIN殘留或復(fù)發(fā)率。本研究分析了2010年-2011年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院婦科收治的108例CINⅡ、CINⅢ患者LEEP術(shù)后隨診情況,探討LEEP術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸情況和相關(guān)影響因素。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2010年5月至2011年5月期間我院收治138例經(jīng)宮頸活檢診斷為CINⅡ或CINⅢ級患者,高危HPV檢測均為陽性,RUL值均>1,行LEEP治療,其中133例術(shù)后病理確診為CINⅡ或CINⅢ級,12例術(shù)后行全子宮切除術(shù),其中隨訪2年患者有108例,以此為分析對象,平均年齡(38.16 ±7.05)歲,年齡22~59 歲。

    1.2 觀察內(nèi)容

    記錄所有患者的個人信息(姓名、年齡、是否絕經(jīng)等)、術(shù)前HPV檢測結(jié)果、LEEP術(shù)病檢結(jié)果及切緣狀態(tài)。錐切術(shù)后定期復(fù)查宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規(guī)。HPV、TCT均異常者行陰道鏡檢查。

    1.3 高頻電刀環(huán)切

    于患者月經(jīng)干凈3~7天行手術(shù)。電子陰道鏡下行醋酸白實(shí)驗(yàn)及Lugols碘試驗(yàn)確定宮頸環(huán)切范圍,于宮頸3、6、9、12點(diǎn)用2%利多卡因行局部麻醉,自距離病灶邊緣外3~5 mm進(jìn)刀和出刀,再以小環(huán)形刀深切宮頸管,總電切深度為1.5~2.5 cm,再以電凝球電凝創(chuàng)面和止血,電凝功率為35~45 W。切除的宮頸組織12點(diǎn)做標(biāo)記,10%福爾馬林液浸泡,送病理科檢查,進(jìn)行連續(xù)12點(diǎn)的病理切片,記錄每點(diǎn)的病變級別、切緣有無病變。術(shù)后1個月復(fù)查創(chuàng)面愈合情況,之后隨訪。如出血多,給予陰道填塞紗布壓迫止血。

    1.4 隨訪

    術(shù)后每3個月復(fù)查1次,檢測宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)、高危型HPV、支原體、沙眼衣原體、白帶常規(guī),連續(xù)兩次結(jié)果正常每半年復(fù)查1次,如結(jié)果仍正常1年復(fù)查1次。TCT、HPV均異常者行陰道鏡檢查。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。采用Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。

    2 結(jié)果

    2.1 重度CIN患者的一般情況(表1)

    108例C1NⅡ~Ⅲ級患者獲得隨訪,年齡25~79歲,平均年齡(36.3 ±10.1)歲。

    2.2 LEEP治療術(shù)后高危型HPV結(jié)果

    108例術(shù)后高危型HPV轉(zhuǎn)陰率為89.8%,手術(shù)病檢提示切緣無病變者HPV轉(zhuǎn)陰率術(shù)后3、6、9、12、18個月和2 年分別為 74.1%、81.5%、87.0%、89.8%、95.4%和97.2%,轉(zhuǎn)陰平均時間為5.36天。術(shù)后12個月HPV持續(xù)陽性者11例,其中3例陰道鏡活檢提示為CINⅡ級。

    2.3 多種因素分析

    多因素分析結(jié)果顯示,絕經(jīng)者較未絕經(jīng)者HPV感染不易清除,持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加4.83倍;切緣陽性者較切緣陰性者HPV感染不易清除,持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加 3.42倍;術(shù)前 HPV負(fù)荷多因素分析術(shù)前<500 RLU/PC與≥500 RLU/PC相比,術(shù)后并不增加HPV持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn);支原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除,持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加2.57倍。衣原體陽性者較陰性者HPV感染不易清除,持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3.12倍,見表2。

    表1 重度CIN患者的一般情況

    表2 Logistic回歸分析

    3 討論

    高危HPV持續(xù)感染和宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌密切相關(guān),其相對危險(xiǎn)度達(dá)250[2],目前對HPV的感染尚無確切治療方法[3]。但子宮頸癌的發(fā)生是一個漫長的過程,約需9~25年[4],這就為篩查和宮頸病變和阻斷宮頸病變的發(fā)展提供了足夠的時間。大量研究證明[4],術(shù)后高危HPV檢測可以作為預(yù)測宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的重要手段。本研究說明了LEEP治療是非常有效的。HPV術(shù)后持續(xù)陽性的患者行陰道鏡檢查,其中3例為宮頸上皮內(nèi)瘤變患者,占2.8%,說明HPV可以作為術(shù)后判斷宮頸病變轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。

    LEEP術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的影響因素分析,LEEP術(shù)后HPV陰轉(zhuǎn)率及陰轉(zhuǎn)時間與手術(shù)宮頸切緣病變殘留、衣原體感染、是否累及腺體、是否絕經(jīng)相關(guān)。陰轉(zhuǎn)率、平均陰轉(zhuǎn)時間和支原體感染、陰道炎、術(shù)前HPV值的高低不相關(guān)。Lu等[5]對接受了LEEP術(shù)治療的449例CINⅢ患者進(jìn)行了隨訪和研究,認(rèn)為內(nèi)切緣是病變殘留/復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與其一致,隨著LEEP術(shù)對局部病灶的切除,HPV也隨之消除[6]。部分殘留病變所感染的病毒可以依靠患者自身抵抗力而清除,但是如果病變殘留,而患者自身抵抗力不足,術(shù)后HPV便會持續(xù)陽性,病變?nèi)匀挥锌赡芾^續(xù)發(fā)展[7]。

    大量研究認(rèn)為高危HPV感染是病變的首要危險(xiǎn)因素,但高危HPV病毒載量的高低和病變程度的相關(guān)性仍然存在爭議,這可能是因?yàn)橛绊慔PV載量的因素太多,胡小青等[8]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ECC病理級別與術(shù)后病理級別、切緣情況具有良好的一致性,但術(shù)前ECC病理結(jié)果不能作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。本研究并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)前HPV載量的高低和術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性,可能是由于本研究中不同病變程度的病變環(huán)切手法和范圍不同。沙眼衣原體、衣原體通過降低機(jī)體的免疫能力,從而增加HPV持續(xù)感染機(jī)會,也降低了機(jī)體術(shù)后繼續(xù)清除HPV的能力[9-11]。該研究中,衣原體感染者雖然術(shù)后HPV陽性率與總體無差異,但平均陰轉(zhuǎn)時間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明衣原體感染是影響術(shù)后HPV轉(zhuǎn)歸的因素之一。

    對絕經(jīng)患者HPV轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)[12]由于缺乏雌激素,陰道黏膜萎縮,局部抵抗力差,也是影響術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰時間的一項(xiàng)因素,與本研究結(jié)果一致。該研究未分析術(shù)后HPV的轉(zhuǎn)歸和宮頸上皮內(nèi)瘤變級別的關(guān)系,是因?yàn)镃INⅢ患者LEEP術(shù)后殘留病灶者大多選擇了全子宮切除術(shù),無法和CINⅡ患者做出有效對比。

    綜上所述,LEEP是治療宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的重要而有效的手段,術(shù)后HPV陰轉(zhuǎn)率高。術(shù)后HPV的轉(zhuǎn)歸和LEEP術(shù)時切緣狀態(tài)、衣原體感染、是否絕經(jīng)相關(guān),這些可以作為繼續(xù)干預(yù)宮頸病變術(shù)后轉(zhuǎn)歸的參考因素。

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