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    腹腔鏡下手術(shù)治療早期宮頸癌的療效及其影響因素分析

    2013-11-15 07:37:38李春芳
    實(shí)用癌癥雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:盆腔開腹宮頸癌

    李春芳

    目前醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,腹腔鏡的適用范圍越來越廣泛,由原來用于良性病變的微創(chuàng)治療發(fā)展到適用于惡性腫瘤的治療,并且由于腹腔鏡治療的諸多優(yōu)點(diǎn)也越來越受到醫(yī)務(wù)人員與患者的好評(píng)。宮頸癌的腹腔鏡治療首次是由1991年由Canis[1]報(bào)道,闡述了腹腔鏡用于根治早期宮頸癌創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短的諸多優(yōu)點(diǎn)。以往不論早期或晚期宮頸癌均采用開腹廣泛全子宮切除術(shù)與淋巴結(jié)清掃術(shù)給患者造成了巨大的創(chuàng)傷,但隨著婦科普查的深入,三階梯檢查法的實(shí)行,早期宮頸癌的檢出率越來越高,加之臨床醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的日趨嫻熟,為臨床開展腹腔鏡根治早期宮頸癌提供了基礎(chǔ)。我院就2008年1月至2009年12月的37例早期宮頸癌患者采用不同手術(shù)方式治療,對(duì)其臨床療效進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2008年1月至2009年12月我院收治的Ⅰa~Ⅱa期宮頸癌患者37例,患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)與陰道鏡及活檢確診為宮頸癌。,按患者意愿及自身情況(腹部和或盆腔手術(shù)史)分為腹腔鏡組20例與開腹組17例。腹腔鏡組年齡39~59歲,中位年齡51.2歲;Ⅰa期5例,Ⅰb期7例,Ⅱa期8例;3例因婦科普查發(fā)現(xiàn)異常就診,17例因出現(xiàn)臨床癥狀就診,主要臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則出血、白帶量增多、接觸性出血;病理檢查結(jié)果均為鱗癌;無高血壓、心臟病史,無盆腹腔重大手術(shù)史。開腹組年齡40~62歲,中位年齡53.6歲;Ⅰa期2例,Ⅰb期5例,Ⅱa期10例;2例因婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常就診,15例因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、白帶量增多、接觸性出血等癥狀就診。病理檢查結(jié)果1例為腺癌,16例為鱗癌;3例曾行剖宮產(chǎn)手術(shù);1例曾因右側(cè)輸卵管妊娠破裂行右側(cè)輸卵管切除術(shù);無高血壓、心臟病史。

    1.2 方法

    1.2.1 診斷及確定分期 患者均經(jīng)宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、陰道鏡及活檢確診為宮頸癌;至少由兩位副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生進(jìn)行檢查后確定患者的臨床分期。

    1.2.2 手術(shù)治療 腹腔鏡組腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)。下推膀胱,游離約1 cm輸尿管,切除陰道1 cm,從陰道取出切除的子宮,縫合陰道殘端。分別行左右側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、腹股溝的淋巴結(jié)清掃,后腹膜不縫合,于腹壁切口處放置盆腔引流管,或從陰道放置T形管并外接引流袋。開腹組逐層切開腹壁,行全子宮切除術(shù),手術(shù)流程與腹腔鏡組相同。從陰道內(nèi)放置T形引流管并外接引流袋。

    1.2.3 隨訪 對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪3年,了解患者術(shù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

    術(shù)中指標(biāo):兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。術(shù)后指標(biāo):肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、盆腔引流量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后3 d的WBC值、Hb值及住院時(shí)間。隨訪指標(biāo):對(duì)兩組患者跟蹤隨訪3年,記錄患者術(shù)后滿意度、腸粘連發(fā)生率、陰道殘端復(fù)發(fā)、淋巴囊腫及下肢腫脹的發(fā)生率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)比較差異,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)中情況

    腹腔鏡組術(shù)中出血量及術(shù)中輸血量較開腹組少,且差異非常明顯(P<0.01);手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量兩組比較差異不明顯(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)中情況比較(s)

    表1 兩組患者術(shù)中情況比較(s)

    組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)中輸血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)腹腔鏡組20 235.1 ±45.3 175.6 ±70.5 0 21.5 ±5.3開腹組 17 225.9 ±51.2 402.1 ±136.5 427.5 ±129.6 24.6 ±7.2 t 1.526 11.567 13.174 1.052 P >0.05 <0.01 <0.01 >0.05

    2.2 兩組患者術(shù)后情況

    腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)后3 d Hb值與住院天數(shù)較開腹組有優(yōu)勢(shì):其中術(shù)后排便時(shí)間兩組比較差異有非常統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),排氣時(shí)間、術(shù)后3 d Hb值及住院天數(shù)兩組比較差異明顯(P<0.05),而盆腔引流量、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后3 d WBC值兩組比較差異無顯著性(P>0.05),見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

    表2 兩組患者術(shù)后情況比較(s)

    組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)間(d)術(shù)后排便時(shí)間(d)盆腔引流量(ml)術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后3d WBC(×109/L)術(shù)后3d Hb(g/L)住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 20 2.1 ±0.4 3.6 ±1.1 230.5 ±98.6 2.6 ±0.4 8.4 ±2.1 108.4 ±13.6 9.6 ±1.2開腹組 17 3.6 ±0.6 5.2 ±1.4 253.1 ±103.5 3.1 ±0.5 8.9 ±2.6 90.0 ±10.5 11.5 ±2.3 t 4.159 6.879 2.031 3.589 1.985 5.024 5.261 P <0.05 <0.01 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

    2.3 兩組患者隨訪情況

    對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪3年,腹腔鏡組術(shù)后滿意度高,腸粘連發(fā)生率低,與開腹組相比差異有顯著性(P<0.01),淋巴囊腫發(fā)生率較開腹組低,差異明顯(P<0.05);兩組患者術(shù)后尿潴留、下肢腫脹發(fā)生率比較差異無顯著性(P>0.05),兩組均未出現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā),見表3。

    表3 兩組患者隨訪情況比較(例,%)

    3 討論

    3.1 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)中情況比較

    腹腔鏡在外科手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛,由于臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的嫻熟,惡性腫瘤由原來腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌逐漸放寬。腹腔鏡用于宮頸癌的治療關(guān)鍵在于能否將腹膜后的淋巴結(jié)清掃干凈,開腹手術(shù)由于術(shù)野寬,可操作的范圍廣,切除數(shù)目一般在20個(gè)左右,而腹腔鏡可使組織及病灶放大,可清楚得觀察到各組淋巴結(jié),特別是一部分被髂血管遮蓋、閉孔與腹股溝深部的淋巴結(jié),理論上腹腔鏡手術(shù)可以清除更多數(shù)量的淋巴結(jié),只要操作者手法熟練可以清除得更全面、更徹底[2-3]。但實(shí)際中由于淋巴結(jié)位置或操作者手法的熟練程度的關(guān)系,往往不能很好得體現(xiàn)這個(gè)優(yōu)勢(shì)。在本次研究中腹腔鏡組清除的淋巴結(jié)數(shù)量為(21.5±5.3)個(gè),與開腹組相比雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但仍較開腹組少,原因是少部分淋巴結(jié)緊貼血管或位置不佳,使操作者難于良好的切除。腹腔鏡有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),特別是對(duì)于惡性腫瘤手術(shù),傳統(tǒng)的宮頸癌開腹手術(shù)腹部切口較大、手術(shù)損傷大、術(shù)中出血多,有許多患者需要術(shù)中給予輸血,因此從短期療效看,腹腔鏡下的早期宮頸癌手術(shù)療效可以達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效[4],而在本次研究中顯示腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量都明顯優(yōu)于開腹組,這與腹腔鏡對(duì)患者機(jī)體損害小有關(guān);術(shù)后的肛門排氣與排便時(shí)間、住院天數(shù)也比開腹組短,這與腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者盆腹腔環(huán)境干擾較小有關(guān);術(shù)后3天的Hb值比開腹組高,這與腹腔鏡術(shù)中出血量少相關(guān),這也體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。但術(shù)后3天的WBC值兩種手術(shù)方式差異不明顯,說明無論哪種手術(shù)方式,都會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的炎癥狀態(tài)。有許多國內(nèi)外學(xué)者對(duì)腹腔鏡與開腹手術(shù)行廣泛全子宮切除進(jìn)行了大量的研究,證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì),在Schindlbeck等[5]的研究中就明確說明了腹腔鏡手術(shù)的安全性、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快,對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)性不明顯。

    3.2 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)并發(fā)癥的比較

    并發(fā)癥也是醫(yī)務(wù)人員及患者關(guān)心的問題,宮頸癌手術(shù)屬于婦科的大型手術(shù),對(duì)患者機(jī)體損害較大,術(shù)中并發(fā)癥有大血管、神經(jīng)、輸尿管、膀胱與腸道的損傷,在此37例患者中均未出現(xiàn)術(shù)中的并發(fā)癥,因此并未對(duì)此項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。而術(shù)后并發(fā)癥往往多種多樣,或輕微或嚴(yán)重,如尿潴留、腸粘連、盆腹腔淋巴囊腫、下肢淋巴回流障礙引起腫脹,或有麻木感[6]。本次研究也統(tǒng)計(jì)了以上的并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)尿潴留與淋巴囊腫的發(fā)生率兩種手術(shù)方式均較高,尿潴留是常見的術(shù)后并發(fā)癥,兩組差異不明顯,其發(fā)生與支配膀胱功能的交感神經(jīng)損傷有關(guān),有學(xué)者提出在行廣泛性全子宮切除術(shù)時(shí)保留盆腔神經(jīng)以降低膀胱與直腸的功能障礙[7]。腹腔鏡由于其放大的功能能更清楚的觀察到盆腔神經(jīng),防止對(duì)其造成損傷[8]。淋巴囊腫發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開腹組。曹世姣等[9]認(rèn)為這與腹腔鏡能放大淋巴管,并對(duì)細(xì)小的淋巴管斷端進(jìn)行電凝,降低了淋巴囊腫的發(fā)生率相關(guān)。

    惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的問題是醫(yī)務(wù)人員與患者都非常關(guān)注的話題,許多醫(yī)務(wù)人員和(或)患者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)難以徹底的切除病灶,清掃淋巴結(jié)效果差于開腹手術(shù)[10],因此放棄腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)切除范圍與淋巴結(jié)清掃數(shù)量是影響手術(shù)療效的主要因素,但從本次入組研究的所有患者的術(shù)后病理結(jié)果表明:兩組患者的切緣陽性率差異不明顯,淋巴結(jié)清掃數(shù)量進(jìn)行比較,開腹組較腹腔鏡組多,但差異亦不明顯。并且許多國內(nèi)外的研究顯示腹腔鏡手術(shù)并不對(duì)宮頸癌的復(fù)發(fā)造成不良的影響,符淳、周燦權(quán)等[11]從分子學(xué)角度研究了腹腔鏡對(duì)宮頸癌細(xì)胞種植與轉(zhuǎn)移能力的影響,結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)并不促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的種植與轉(zhuǎn)移。在本次研究中對(duì)兩組患者的陰道殘端的檢查情況進(jìn)行比較,術(shù)后3年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā),說明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)一樣能很好的完成早期宮頸癌手術(shù)的操作,并且不增加近期復(fù)發(fā)的機(jī)率。目前腹腔鏡治療宮頸癌仍局限于早期,對(duì)于中、晚期的宮頸癌還未見明確的報(bào)道,并且也有學(xué)者認(rèn)為中、晚期宮頸癌仍應(yīng)行開腹手術(shù)治療,以保證足夠的切除范圍,避免復(fù)發(fā)[12]。在本次研究中只跟蹤隨訪3年,結(jié)果顯示腹腔鏡的療效肯定,但并未進(jìn)行5年生存率的統(tǒng)計(jì),因此對(duì)于5年的生存率及復(fù)發(fā)率等遠(yuǎn)期療效指標(biāo),還有待臨床進(jìn)一步研究。

    [1]Canis M,Mage G,Wattiez A,et al.Does endoscopic surgery have a role in radical surgery of cancer of the cervix uteri〔J〕.J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),1991,20(7):997.

    [2]Chalermchockchareonkit A,Tekasakul P,Chaisilwattana P,et al.Laparoscopic hysterectomy versus abdominal hysterectomy for severe pelvic endometriosis〔J〕.Int J Gynaecol Obstet,2012,116(2):109.

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    [11]符 淳,周燦權(quán),劉鳳英,等.早期宮頸癌腹腔鏡手術(shù)對(duì)腫瘤種植和轉(zhuǎn)移能力相關(guān)分子表達(dá)的影響〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):457.

    [12]李曉霞,盛修貴.早期宮頸癌廣泛性宮頸切除術(shù)研究進(jìn)展〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2012,19(8):638.

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