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    1例急性妊娠期脂肪肝患者的藥學監(jiān)護

    2013-11-13 01:41:04朱正飛馬鞍山市婦幼保健院安徽馬鞍山243011
    中國醫(yī)院用藥評價與分析 2013年10期
    關(guān)鍵詞:拉寧舒巴坦頭孢哌酮

    汪 洋,朱正飛(馬鞍山市婦幼保健院,安徽馬鞍山 243011)

    急性妊娠期脂肪肝是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥,其主要特點是肝細胞在短時間內(nèi)大量快速脂肪變性,以黃疸、凝血功能障礙和肝功能急劇衰竭為主要臨床特征,同時伴有大腦、腎臟、胰腺等多種臟器功能不全[1],發(fā)病率約為1/13000 ~1/17000[2],初產(chǎn)婦與雙胎、多胎妊娠期婦女更為常見[3]。妊娠期婦女及胎兒死亡率分別達33.3%和66.7%,預后較差[4]。Kemp等[5]發(fā)現(xiàn) AFLP與細菌感染有關(guān)?,F(xiàn)對藥師參與1例AFLP患者的抗感染治療過程進行分析、總結(jié)。

    1 病例

    患者,女性,19歲,系“妊娠(37+1)周,下腹墜脹1 d”入院。否認再婚、近親結(jié)婚;配偶健康狀況:好。自訴近1個月皮膚出現(xiàn)黃染,近2 d納差、尿量減少。實驗室相關(guān)檢查:(1)血凝:凝血酶原時間為16.30 s,國際標準化比值(INR)為1.37,活化部分凝血活酶時間為 46.20 s,纖維蛋白原為1.01 g/L,凝血酶時間為 25.60 s,D-二聚體為 20.0 mg/L;(2)血氣:pH為7.32;二氧化碳分壓(PCO2)為18.8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分壓 (PO2)為 223.70 mmHg,HCO3act為9.50(22~31)mmol/L,HCO3std為14.0(22~31)mmol/L,O2sat為 92% ~99%,ctCO2為10.1 mmol/L;(3)血生化:總膽紅素為 184.0 μmol/L,直接膽紅素為 111.90 μmol/L,間接膽紅素為72.10 μmol/L,總蛋白為55.80 g/L,白蛋白為31.9 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶為232.2 U/L,天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶為421.2 U/L,堿性磷酸酶為755.4l U/L,膽堿酯酶為4417.0 U/L,前白蛋白為 21.1 mg/L,肌酐為 288.8 μmmol/L,尿酸為514.6 μmol/L,空 腹 血 糖 為 3.02 mmol/L,甘 油 三 酯 為3.66 mmol/L,總膽固醇為5.31(2.8~5.8)mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇為0.34 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇為3.49(1~4.5)mmol/L,極低密度脂蛋白為1.46 mmol/L,乳酸脫氫酶為561.0 U/L,視黃醇結(jié)合蛋白為 6.40 mg/L,胱抑素 C為4.51 mg/L。檢查結(jié)果可見患者凝血功能明顯異常、生化肝腎功能明顯異常。

    初步診斷:(1)G1P0妊娠(37+1)周待產(chǎn)、LOA/RSA、雙胎;(2)妊娠期急性脂肪肝;(3)多臟器衰竭;(4)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)待排。急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室(ICU)監(jiān)護,予機械通氣、抗感染、保肝、降酶、退黃、營養(yǎng)支持、補液等對癥處理。

    2 治療

    患者急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后對癥支持治療,給予高糖類、復合氨基酸、多稀磷脂酰膽堿、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂等保肝治療;短期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素以保護腎小管上皮;選擇對肝功能影響小的抗菌藥物預防感染;營養(yǎng)支持;輸注大量新鮮血漿以擴充血容量,補充血小板、纖維蛋白原和凝血酶原復合物等,控制DIC的發(fā)展;血漿置換,迅速清除體內(nèi)大、中、小分子毒性物質(zhì),糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,為肝細胞再生及肝功能恢復贏得時間?;颊呷朐汉笾饕委熕幬锛捌溆梅ā⒂昧?、使用日期見表1。

    表1 患者入院后主要治療藥物及其用法、用量、使用日期Tab 1 Major drugs used for patients after admission,dosage and administration and administration date of these drugs

    3 藥學監(jiān)護

    藥師根據(jù)患者的具體情況,通過參考相關(guān)指南和文獻,對藥物治療方案開展藥學監(jiān)護。

    3.1 抗感染藥應用的藥學監(jiān)護

    6月9日患者復查降鈣素原高,臨床醫(yī)師加強抗感染治療,予以頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯(lián)合替考拉寧抗感染治療。該妊娠期患者多臟器衰竭且有DIC風險,換用頭孢哌酮/舒巴坦欠妥,因頭孢哌酮/舒巴坦含四氮唑硫甲基側(cè)鏈,可影響維生素K的吸收,從而加重凝血功能障礙;同時頭孢哌酮/舒巴坦還可能使肝酶一過性升高;而且頭孢哌酮/舒巴坦已使用2 d,抗感染效果不明顯。6月11日藥師查房,從患者既往病史特點以及治療經(jīng)過考慮,患者此次妊娠脂肪肝基礎(chǔ)之上并發(fā)腹腔內(nèi)感染,存在腹膜炎可能,妊娠脂肪肝基礎(chǔ)肝損害聯(lián)合繼發(fā)感染導致患者目前多臟器損害,建議加強抗感染治療,考慮患者肝腎損害,建議予以替考拉寧聯(lián)合美羅培南抗感染處理,采取“重拳出擊”的抗菌藥物降階梯療法。臨床醫(yī)師采用臨床藥師意見,經(jīng)美羅培南+替考拉寧治療后,患者感染指標明顯下降,根據(jù)抗菌藥物降階梯療法,臨床藥師建議換用哌拉西林/他唑巴坦。哌拉西林/他唑巴坦適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌引起的中、重度感染,考慮該妊娠期患者多臟器衰竭,存在DIC傾向,使用哌拉西林/他唑巴坦需密切關(guān)注其腎功能、凝血功能。

    該妊娠期患者肝腎功能受損,肌酐(Cr)為22~32 ml/min,替考拉寧前3 d仍然按常規(guī)劑量,第4 d開始根據(jù)血藥濃度的測定結(jié)果調(diào)節(jié)治療用量。療程第4 d替考拉寧的用量:Cr<40 ml/min或血液透析者,劑量應為常規(guī)劑量的1/3,或按常規(guī)劑量給藥,3日1次;或按常規(guī)劑量1/3給藥,1日1次。Nevile等[6]研究顯示,替考拉寧不能被血液透析清除。藥師建議第4 d開始給予替考拉寧140 mg、ivgtt、qd,臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。

    美羅培南在腎功能不全患者的用量:Cr為26~50 ml/min時,每12 h給藥1 g;Cr為 10~25 ml/min時,每12 h給藥0.5 g,對肝功能不全的患者無需調(diào)整劑量。故藥師建議美羅培南0.5 g、ivgtt、q8h使用,臨床醫(yī)師采納了藥師的意見。

    3.2 保肝藥應用的藥學監(jiān)護

    臨床藥師告知護士多稀磷脂酰膽堿注射液只可使用澄清的溶液,不可與其他任何注射液混和注射,嚴禁用電解質(zhì)溶液(0.9%氯化鈉注射液、林格液等)稀釋,只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖注射液稀釋(5%、10%葡萄糖注射液);同時建議臨床醫(yī)師盡早用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊進行治療。

    臨床藥師告知護士丁二磺酸腺苷蛋氨酸需遠離熱源,靜脈注射必須非常緩慢。

    3.3 抗應激性潰瘍治療的藥學監(jiān)護

    泮托拉唑是一種不可逆的質(zhì)子泵抑制劑,可在胃壁細胞的酸性環(huán)境下被激活為環(huán)次磺胺,再特異性地與胃酸分泌的最終環(huán)節(jié)——質(zhì)子泵(即H+-K+-ATP酶)上的巰基以共價鍵結(jié)合,使其喪失泌酸功能。本品能夠有效抑制基礎(chǔ)、夜間、及24 h胃酸分泌,抑酸效應呈現(xiàn)出劑量相關(guān)性。泮托拉唑預防該患者出現(xiàn)應激性潰瘍的效果肯定,但該患者有嚴重的肝損害,臨床藥師建議泮托拉唑每日劑量應減至20 mg,并需要定期監(jiān)測肝酶譜變化,得到了臨床醫(yī)師的采納。

    3.4 其他藥學監(jiān)護

    該患者入院第4 d行輔助檢查示:大便隱血(+++),考慮可能原因一是應激性潰瘍,二是DIC造成的凝血功能障礙,三是由于長期廣譜抗菌藥物使用造成菌群失調(diào)而至維生素K缺乏。臨床藥師建議停用頭孢哌酮/舒巴坦鈉,換美羅培南聯(lián)合替考拉寧加強抗感染治療,并建議腸內(nèi)營養(yǎng)減量。該患者在腸內(nèi)營養(yǎng)減量、應用促胃腸功能藥后,仍然腹脹,藥師建議暫停腸內(nèi)營養(yǎng),得到臨床采納。

    該患者入院第5 d進行血漿置換時突然出現(xiàn)意識喪失、四肢抽搐,臨床藥師查閱相關(guān)資料,分析可能因血漿置換液中含有枸櫞酸鈉抗凝劑,置換過程可與患者血液中的Ca2+結(jié)合,使血液中的Ca2+過低,引起低血鈣癥狀,建議給予10%葡萄糖酸鈣10 ml靜脈注射以緩解癥狀。

    綜上所述,AFLP患者多臟器衰竭且有DIC風險,臨床藥師在考慮抗感染治療及時、有效的同時,還應考慮肝腎功能受損及血漿置換對藥物代謝的影響,協(xié)助醫(yī)師調(diào)整用藥劑量和用藥時間,并處理藥品不良反應,以提高藥物治療水平。

    [1]盧慶.妊娠急性脂肪肝研究進展[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2010,2(5):73-74.

    [2]刑倩,張武臣,劉崇華.急性妊娠脂肪肝的診斷與治療與進展[J].山東醫(yī)藥,2007,47(16):93-94.

    [3]Lan HH,Chen YY,Huang JP,et al.A cute fatty liver of pregnancy in a Taiwanese tertiary care center:a retrospective review[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2010,49(2):156-159.

    [4]王文奇.急性妊娠脂肪肝[J].山東醫(yī)藥,2000,40(13):45-46.

    [5]Kemp WL,Barnard JJ,Prahlow JA,et al.Death due to thrombocytotopenic purpura in pregnancy:case report with review of thrombotic microangiopathies of pregnancy[J].Am J Forensic Med Pathol,1999,20(2):189-198.

    [6]Nevile LO,Balliod R,Grady D,et al.Teicoplanin in patients with chronic renal failure on dialysis:microbiological and pharmacokinetic aspects[J].Int J Clin Pharmacol Res,1987,7(6):485-490.

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