某眼科醫(yī)院信息系統(tǒng)中門診處方點評

黃國平(深圳市眼科醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518040)

為了促進臨床合理用藥、保障用藥安全、完善用藥評價［1］，我院依據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理辦法(試行)》，建立處方點評制度，日常開展處方點評工作。在分析不合理處方現(xiàn)象及其成因的基礎上，進行有效干預，為持續(xù)改進處方管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中2013年上半年的67695張公費處方進行點評。藥房夜班工作人員每晚查當日的公費處方，記錄疑似不合理處方，進行初步處方點評，日后即時通知不合理處方相關人員進行改正或作說明。每月再由資深藥師進行復核點評，提交醫(yī)務科會商點評，將結果通報全院并提出改進意見。

1.2 點評依據(jù)

根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理辦法(試行)》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號)、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2009］38號)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、藥品說明書、我院《藥品處方集》進行點評。

2 結果

通過處方點評和及時干預，2013年上半年不合理處方共393張，處方不合理率為5.80‰，處方不合理率從1—6月呈現(xiàn)逐月遞減趨勢。2013年上半年門急診公費處方點評結果見表1。

3 討論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 診斷與用藥不符:主要表現(xiàn)和原因是:(1)抗菌藥物的不合理使用，如診斷為病毒性結膜炎，開具氧氟沙星滴眼液等治療;診斷為干眼癥，開具抗菌藥物(缺乏指征)［2］;又如診斷為結膜炎或干眼癥，開具口服抗菌藥物頭孢氨芐膠囊/頭孢丙烯分散片治療，實際上常規(guī)口服用量不如直接滴眼有效［2-3］。(2)診斷為青光眼或白內(nèi)障，開具了抗菌藥物氧氟沙星滴眼液滴眼，應該注明術前(預防)/術后使用［4］。(3)診斷為胬肉，用抗菌藥物(滴眼液)，沒有注明術前/后。(4)藥品說明書沒有載明的適應證，或者沒有循征醫(yī)學支持的“標簽外用藥”［5］，如診斷為屈光不正，使用重組人表皮生長因子滴眼液，后者的適應證是用于角膜移植、翳狀胬肉手術后以及其他各種原因所致的角膜上皮缺損等的治療。診斷與用藥不符的主要原因可能是醫(yī)生在初期診斷并開藥后，再增加開列其他用途的藥;或者為開藥而開藥(例如應患者要求);忘記再增加診斷。

表1 2013年上半年門急診公費處方點評結果(張)Tab 1 Results of comment on outpatient＆emergency prescriptions(drugs at public expense)in the upper half year of 2013

3.1.2 無適應證用藥:如診斷為干眼癥或結膜炎，開具明目地黃膠囊、眼氨肽滴眼液(其批準的適應證為角膜炎、視疲勞)、冰珍清目滴眼液(其批準的適應證為視疲勞、青少年假性近視)。

3.1.3 中成藥、中草藥(飲片、顆粒)缺少中醫(yī)辨證:中成藥、中草藥(飲片、顆粒)缺少中醫(yī)辨證，且基本上為西醫(yī)所開［6-7］。如患者，51歲，男性，診斷為視網(wǎng)膜脫離(右眼)，處方開具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法為1.5 g、tid”。又如患者，63歲，女性，診斷為結膜出血(左眼)，處方開具:“止血祛瘀明目片0.3 g×60×3盒，用法為1.5 g、tid;復方血栓通膠囊0.5 g×30 ×2 盒，用法為1.0 g、tid;復方熊膽滴眼液，左眼，tid”等。應該按照中醫(yī)診斷(包括病名和證型)結果，辨證或辨證辨病相結合，選用適宜的中成藥。

3.1.4 醫(yī)保處方自費藥品患者未簽名:醫(yī)生可能口頭上也征求了患者意見或者告知了患者，但沒有堅持要患者簽字認可;另外，醫(yī)生可能口頭告知患者交款前后簽字，但患者沒有簽。大部分患者不同意是因為費用問題或家里尚有或?qū)υ撍庍^敏等不可接受的原因，建議改成如果不同意則簽字確認。

3.1.5 用法錯誤:主要集中在滴眼劑的使用差錯上，如診斷為雙眼的，但用法是單眼，反之，診斷為單眼(右眼/左眼)的，卻用于雙眼;口服藥，醫(yī)生漏(錯)寫用量情況;或者需要皮試的藥物(如破傷風抗毒素)沒有交代皮試，一旦發(fā)生過敏則會對患者造成損害。另外，有的處方將眼氨肽滴眼液與氨碘肽滴眼液的用途搞混，前者的適應證是角膜炎、屈光不正;后者的適應證是早期老年性白內(nèi)障、玻璃體渾濁等。以上情況特別均在簡易門診處方中出現(xiàn)，多是筆誤。

3.1.6 大處方:為限制大處方，我院規(guī)定超過1個月用量或單張?zhí)幏浇痤~超過300元而沒有說明理由的為大處方。形成大處方的主要原因多是慢性病、常用藥，或患者行動不便、住得較遠、其他常規(guī)渠道購買不到等而要求多開。

3.1.7 用量超限/重復用藥:例如已開具了左氧氟沙星滴眼液(含玻璃酸鈉)，又加開玻璃酸鈉滴眼液，且用法都是1日4次，造成玻璃酸鈉不必要的重復。又如在同一張?zhí)幏缴祥_醋酸潑尼松龍注射液和口服醋酸潑尼松龍片，沒有強調(diào)先用注射劑多少天后再用口服藥，因為如同時使用，會造成劑量疊加，而在較長期使用時沒有列出劑量遞減計劃，都將可能造成嚴重的不良反應［6］;另外根據(jù)時間藥理學原理，口服潑尼松龍片早晨8:00餐后口服較佳，應以加注。再如治療兒童假性近視，給予兒童首次服用左多巴片時，沒按說明書的要求在處方上注明前3 d劑量減半(因為該藥通過作用于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮療效)，并注意觀察不良反應。

3.1.8 醫(yī)師未簽名和(或)未蓋章:大多數(shù)是醫(yī)生忘記簽名。

3.1.9 前記項目不準:雖然根據(jù)電子處方的特點，這些項目均由掛號處填寫輸入，沒有缺項，但是必須核對內(nèi)容，以防差錯，避免造成不合理用藥甚至不良事件。如姓名、年齡、電話、過敏史、遺傳(基因缺陷)、職業(yè)(在用易嗜睡藥物時)、伴隨疾病(如糖尿病)、既往史等缺項漏項，電話填寫錯誤不利于藥品召回及隨訪。

3.2 基于HIS打印的處方特點

當前試行的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》是衛(wèi)生部的部門規(guī)章，用于指導醫(yī)院對處方進行規(guī)范的點評管理。然而，從內(nèi)容上看，其主要是基于手書處方的實踐而制定的［1］。現(xiàn)在一般二級甲等以上醫(yī)院均采用HIS局域網(wǎng)絡管理，已少用手書而多用電腦開具處方。以筆者醫(yī)院為例，與傳統(tǒng)的手書處方不同的是，基于HIS打印的門急診處方，前記部分(除診斷外)由掛號處錄入，醫(yī)生只需在對病情分析的基礎上作出診斷，然后根據(jù)診斷從藥品信息庫中選取處方所需的藥品，包括品名、規(guī)格及其用法、用量(可修改)，輸入數(shù)量(同時帶出藥品的價格合計)，形成統(tǒng)一格式標準化的處方(包括后記中的醫(yī)生工號、姓名)，打印出來，簽字蓋章;收費處通過HIS獲知患者、藥品、價格等信息，無需劃價過程，直接收費;預約窗口取藥;藥師審方、調(diào)劑、發(fā)藥、簽章。為了提高評價效率和機動性，即時與醫(yī)生反饋信息，下一步將在總結前期經(jīng)驗的基礎上，考慮嘗試用處方評價專用軟件網(wǎng)絡點評替代手工評價［7-8］。

因為藥品的品名、規(guī)格、日常用法與用量(甚至常用診斷用語)等均在字典庫中事先設置，打印的紙質(zhì)處方避免了內(nèi)容缺項、藥品數(shù)超過5個、字跡潦草的“天書”般處方或藥品商品名、“遵醫(yī)囑”、“自用”等情況出現(xiàn)，患者擁有更多的知情權，參與性提高。HIS使業(yè)務流程的改進，還可根據(jù)抗菌藥物管理要求和合理用藥的要求，作出常用藥物配伍禁忌、相互作用、過敏皮試等提示;對專業(yè)、重點監(jiān)控限制使用品種提示;對藥品數(shù)量限制和對醫(yī)生進行分級管理等，避免了因個體習慣而造成的差錯，提高了工作效率。有的還可在醫(yī)生處進行劃卡繳費，更加方便患者。

3.3 建議

3.3.1 重新定義處方前記、正文、后記三部分:為管理便利起見，重新定義處方前記、正文、后記三部分，具體是前記中不再包括診斷項目，將診斷納入正文部分(由醫(yī)生負責，也是處方點評的重點)。藥師關注的重點在于:診斷與用藥不符、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復用藥、配伍禁忌或存在不良相互作用、無正當理由超說明書用藥。從格式審核擴展到內(nèi)容審核;從常規(guī)使用的審核到特殊情況的審核。

3.3.2 處方中對某些藥物應該加上使用時長(療程):有些情況下必須使用糖皮質(zhì)激素和(或)抗菌藥物(如氟喹諾酮類)等，但這些藥物均具有一定的毒副作用或不良反應，特別是兒童用藥，故限定療程顯得尤為重要。

3.3.3 其他:處方管理辦法中第二章第六條第(六)款規(guī)定:“西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏健?，客觀上為分解處方行為留出合法空間，也與同條第(七)款中的“每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品”一起，使得每次給患者所開中西成藥在理論上合計最多可達10種之多?？紤]到中成藥大多數(shù)為西醫(yī)所開的現(xiàn)實情況［9-10］，建議對此款進行認真的調(diào)研、調(diào)整。

［1］吳永佩，顏青.《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》釋義及藥物臨床應用評價［J］.中國藥房，2010，21(38):3553-3557.

［2］陳曉蓮，劉杏，鐘興武，等.急性細菌性結膜炎致病菌和藥物敏感性分析［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(3):319-322.

［3］中華醫(yī)學會眼科分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013)［J］.中華眼科雜志，2013，49(1):73-75.

［4］中華醫(yī)學會眼科分會白內(nèi)障與人工晶體學組.我國白內(nèi)障術后急性眼內(nèi)炎治療專家共識(2010)［J］.中華眼科雜志，2010，46(8):764-766.

［5］黃國平.我國貝伐單抗的臨床和基礎研究文獻分析［J］.藥物流行病學雜志，2011，20(12):657-659.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:623-624.

［7］侯環(huán)，劉圣，沈愛宗，等.門急診處方點評結果及模式分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13(5):469-472.

［8］徐江紅，張靜，吳駿，等.我院實施網(wǎng)絡處方點評實踐［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2011，31(11):933-934，958.

［9］周永梅，房德敏，高穎，等.醫(yī)院中成藥處方合理性評價標準的探討［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32(4):307-309.

［10］凌美，武謙虎.門診中成藥處方1034張調(diào)查分析［J］.臨床合理用藥雜志，2012，5(23):149-150.