鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔微填塞效果分析

金德斌 白文忠 楊長(zhǎng)東 田曉斌 李智 付志強(qiáng)

鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇術(shù)后常常進(jìn)行2～3 d的鼻腔填塞，主要目的是壓迫止血，常常給患者帶來痛苦。隨著鼻用填塞材料的不斷更新，鼻腔鼻竇鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者的舒適程度在逐漸提高，為減輕患者因鼻腔填塞造成的痛苦，并達(dá)到有效的止血目的，我們應(yīng)用“鼻腔微填塞技術(shù)”，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我科2009年5月至2011年5月同一術(shù)者帶領(lǐng)的手術(shù)組，共計(jì)115例，其中男89例，女26例;年齡19～75歲，平均年齡45．5歲;合并高血壓病15例，2型糖尿病10例。單純下鼻甲48例，鼻竇手術(shù)23例，同時(shí)行鼻竇+中、下鼻甲手術(shù)者44例，下鼻甲手術(shù)方式為下鼻甲骨黏膜下切除。

1．2 治療方法 慢性鼻-鼻竇炎(伴或不伴息肉)，術(shù)前按指南行藥物治療1周［1］口服強(qiáng)的松30 mg，1次/d，2-3代頭孢類抗生素，布地奈德噴霧劑(商品名雷諾考特，阿斯利康生產(chǎn))噴鼻并加促排劑歐龍馬(比奧羅歷加歐洲股份有限公司生產(chǎn))，單純肥厚性鼻炎可在術(shù)前常規(guī)檢查后手術(shù)，高血壓及2型糖尿病患者術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診行降壓、降糖處理，鼻腔的良惡性腫瘤除外。全部患者在全麻下手術(shù)。隨機(jī)分為A組和B組，A組65例行“鼻腔微填塞”術(shù)后5 d后開始采用吸引器在鼻內(nèi)鏡下分次非接觸式不強(qiáng)行分次清理。B組50例用止血凌包裹Merocel止血海綿混合填塞，術(shù)后3 d抽出止血海綿。其他所有治療和處理措施相同。鼻腔微填塞如下:將止血凌、明膠海綿剪成大小不等塊備用，中鼻甲與鼻中隔間用合適大小的止血凌及明膠海棉隔開，中鼻道用止血凌、包裹小塊明膠海綿交替填塞并塑形，若行下鼻甲手術(shù)則總鼻道、下鼻道也需適當(dāng)填塞并塑形下鼻甲。術(shù)畢2組患者雙前鼻孔各堵一干棉球。

1．3 觀察指標(biāo) 術(shù)后觀察指標(biāo)包括鼻腔24 h滲血量、第1天及第2天頭痛情況，滲血以浸濕干棉球個(gè)數(shù)為計(jì)數(shù)，經(jīng)檢測(cè)每個(gè)棉球浸透后浸透血液約為1 ml，頭痛程度采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NPRS)［2］。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 出血情況 A組1例術(shù)后在復(fù)蘇室血壓增高時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血，給予油紗條填塞后止血，余無活動(dòng)出血。B組未出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)出血。A組平均滲血量為(13．0±0．5)ml，B組平均滲血量為(11．1 ±0．4)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。

2．2 2組術(shù)后頭痛情況比較 2組第2天頭痛平均分均明顯低于第1天頭痛平均分(P＜0．05)，A組頭痛平均分明顯低于B 組(P ＜0．01)。見表1。

表12組術(shù)后頭痛情況比較分，±s

表12組術(shù)后頭痛情況比較分，±s

注:與第1天頭痛平均分比較，*P ＜0．05;與A組比較，#P ＜0．01

天頭痛平均分A 組(n=65) 4．1 ±1．1 2．5 ±1．0項(xiàng)目 第1天頭痛平均分 第2*B 組(n=50) 8．0 ±1．2# 7．2 ±0．9*#

3 討論

鼻內(nèi)鏡術(shù)后良好鼻腔填塞材料的選擇和使用一直是臨床醫(yī)生不懈的追求。理想的填塞材料應(yīng)該具備凝血因子加良好彈性，順應(yīng)性，柔韌性，可修剪性，且應(yīng)易于填塞和抽取，以適應(yīng)不同出血部位、不同形狀大小術(shù)腔和不同滲血及出血情況的填塞要求，同時(shí)具備抗炎，消腫，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的作用，還應(yīng)綜合考慮經(jīng)濟(jì)因素，減輕疼痛，兼顧鼻腔通氣，確保效果等因素［3，4］。目前常用的填塞材料有凡土林紗條，新型止血材料瑞納、Merocel，以及自制硅膠管，文獻(xiàn)表明各種材料各有其優(yōu)缺［3，5］。但共同點(diǎn)都有填塞期不適、頭痛及抽取時(shí)痛苦、恐懼、出血等?，F(xiàn)患者不僅在意手術(shù)本身造成的痛苦，也十分關(guān)注填塞物本身，即填塞物尚未取出時(shí)的不適感以及抽取填塞物時(shí)的痛苦，尤其是鼻內(nèi)填塞物的抽取過程，已經(jīng)成為醫(yī)師及患者很大的精神負(fù)擔(dān)［6］。

鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞的主要目的是預(yù)防術(shù)后出血，并在抽出填塞物之前的短時(shí)期內(nèi)有防止術(shù)腔粘連的作用。我們采用了鼻腔鼻竇微填塞技術(shù)，即止血紗布包裹明膠海綿對(duì)鼻腔進(jìn)行適當(dāng)填塞，取材方便，價(jià)格低廉，填塞過程鼻腔粘膜損傷輕，可吸收性止血綾(S-100)是一種可吸收的局部止血填塞材料，內(nèi)含凝血酶，直接作用于凝血機(jī)制的最后階段，在止血過程中，不需要其他凝血因子的參與，止血作用迅速，明膠海棉本身也是一種良好的止血材料，所以鼻腔止血效果良好，止血綾還有保護(hù)及促進(jìn)黏膜愈合和一定的抗炎作用。術(shù)后5 d后開始用吸引器在鼻內(nèi)鏡下采用非接觸式吸出總鼻道內(nèi)大部分填塞物，保留中鼻道和上鼻道內(nèi)填塞物不動(dòng)，并開始進(jìn)行0．9%氯化鈉溶液鼻腔沖洗，雷諾考特，2噴/d，噴鼻，口服促排劑(仙璐貝)，術(shù)后10～14 d在門診用吸引器在鼻內(nèi)鏡下采用非接觸式吸出剩余大部分填塞物，而后根據(jù)需要每隔每2周復(fù)查1次，一般2～3次即可。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在填塞期間，第1天和第2天頭痛相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，微填塞組第1天與第2天相比頭痛緩解相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，而2組出血量相比無明顯差異(P＞0．05)。觀察還發(fā)現(xiàn)A組患者在術(shù)后4～5 d后總鼻道填塞物部分隨鼻腔分泌物部分排出體外，鼻腔能微通氣，但不能經(jīng)鼻維持呼吸，經(jīng)清理鼻腔總鼻道部分填塞物后能經(jīng)鼻維持呼吸，而B組中由于抽取填塞物后反應(yīng)性的鼻腔黏膜腫脹，術(shù)后4～5 d后鼻腔雖然能微通氣，但不能經(jīng)鼻維持呼吸。本研究A組患者在清理鼻腔填塞物時(shí)因在鼻內(nèi)鏡下采用吸引器非接觸式不強(qiáng)行分次清理，患者無出血，僅有輕度不適，基本無痛苦，存留在鼻腔中填塞物可有效地防止術(shù)后鼻腔粘連的發(fā)生，而且可給鼻腔塑形，隨著患者鼻腔創(chuàng)面的愈合，填塞物大部分在患者自行沖洗鼻腔過程中隨沖洗液排出體外，部分體內(nèi)吸收，僅很小部分填塞物在以后的換藥中需要用吸引器采用非接觸式清理;而B組患者術(shù)后在取出填塞物時(shí)患者局部疼痛、恐懼，不同程度出血，在以后換藥過程中鼻腔結(jié)痂，清理時(shí)患者痛苦。

在我們開展微填塞初期1例年青體微胖患者，入院時(shí)血壓140/90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，沒有請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診和行降壓治療就行手術(shù)，手術(shù)過程平穩(wěn)，但拔管過程中血壓升至180～190/110～120 mm Hg而出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)出血。提示我們臨介高血壓年青患者也應(yīng)行術(shù)前積極的降壓治療。高血壓患者術(shù)前精神緊張，休息睡眠差及全麻插管對(duì)喉及氣管的刺激是血壓進(jìn)一步增高的原因，術(shù)前應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診行合理的降壓治療，并控制血壓增高的相應(yīng)環(huán)是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。

為達(dá)到微填塞后鼻腔無活動(dòng)出血，圍手術(shù)期應(yīng)注意:(1)術(shù)前對(duì)慢性鼻-鼻竇炎患者至少行1周圍手術(shù)期治療［1］。(2)術(shù)前有基礎(chǔ)病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，保證手術(shù)安全，血壓一定要降至基本正常，高血壓患者術(shù)日晨口服降壓藥。(3)術(shù)中合理的黏膜取舍，多采用咬切和動(dòng)力系統(tǒng)對(duì)鼻腔進(jìn)行“整形”，避免有裸露創(chuàng)面。(4)術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面取出麻醉紗條時(shí)要求術(shù)腔無明顯出血。(5)術(shù)后當(dāng)日至次日上午采用半臥位臥床。嚴(yán)格采用以上標(biāo)準(zhǔn)后未再出現(xiàn)術(shù)后活動(dòng)出血。

對(duì)于術(shù)中出血多，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，鼻腔黏膜廣泛滲血者，我們?nèi)越ㄗh用硬性填塞的方法?？偨Y(jié)微填塞的優(yōu)點(diǎn)為易于填塞無需抽取，填塞期間頭痛輕，注意圍手術(shù)期治療術(shù)后出血，無抽取填塞物過程的疼痛、出血和恐懼，止血凌具有抗炎，消腫，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的作用，術(shù)后較早地恢復(fù)鼻腔通氣，取材簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。適用于大部分鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者，值得推廣。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2008，南昌)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44:6-7．

2 王寧華．疼痛定量評(píng)定的進(jìn)展．中國(guó)臨床康復(fù)，2002，6:2738．

3 何甫成，陳特銳，崔江，等．鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔鼻竇填塞材料的對(duì)比研究．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21:276-277．

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6 韓德民主編．鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001．128-129．