大劑量鹽酸氨溴索對(duì)ARDS的臨床研究

徐智會(huì) 張文軍

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)主要的病理變化是以肺水腫、透明膜的形成及肺不張為主，基于肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)，主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸窘迫及低氧血癥。本病具有發(fā)病急、發(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)。引發(fā)ARDS最主要因素是感染、創(chuàng)傷和休克，以上三種因素占其全部誘因的70%以上［1］。對(duì)于ARDS的治療，最基本的是找出感染病灶給予相應(yīng)的抗生素，并進(jìn)行呼吸支持治療。本研究根據(jù)肺損傷的發(fā)病機(jī)制，探究大劑量鹽酸氨溴索對(duì)ARDS的治療效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年2月至2012年9月我院治療的ARDS 40例，診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)具有誘發(fā)ARDS的高危因素;(2)起病突然、呼吸頻繁或窘迫;(3)出現(xiàn)低氧血癥:PaO2/FiO2≤200 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa);(4)患者行胸部X線檢查肺部可見(jiàn)浸潤(rùn)陰影;(5)PAWP≤18 mm Hg，或在臨床上能排除心源性肺水腫?；颊唠S機(jī)分成A、B組，每組20例。A組:男12例，女8例;年齡39～59歲，平均年齡(49±8)歲;B組:男14例，女6例;年齡41～60歲，平均年齡(52±8)歲。2組患者性別比、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 治療方法 所有患者均接受一般治療。當(dāng)患者FiO2＞0．6，PaO2＜60 mm Hg，SaO2＜90%，通常采取以呼氣未正壓通氣(PEEP)為主的治療。在保證患者維持有效血容量的情況下，以0．3～0．5 kPa為起始水平，逐漸增加至合適的PEEP水平。部分患者可能用PEEP效果不佳，此時(shí)可選擇反比通氣(IRV)，在用此方法時(shí)應(yīng)注意控制MAP不超過(guò)1．37 kPa。創(chuàng)傷出血較多的患者，需要考慮輸入新鮮血液以維持正常的血容量，如使用庫(kù)存血?jiǎng)t應(yīng)須要用微型過(guò)濾器以避免栓塞。A組患者給予加注了1 100 mg/500 ml的氨溴索(商品名沐舒坦，勃林格殷格翰藥業(yè))的0．9%氯化鈉溶液500 ml，緩慢靜脈滴注3 h，1次/d;B組患者給予500 ml 0．9%氯化鈉溶液作為對(duì)照，緩慢靜脈滴注3 h，1次/d。治療1周后，2組患者在同一時(shí)間抽取動(dòng)脈血2 ml，置于肝素鈉抗凝管中進(jìn)行血?dú)夥治?再根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面的指標(biāo)綜合評(píng)定患者治療后的肺損傷情況［2］。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前2組患者的血?dú)庵笜?biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，治療后2組患者的血?dú)庵笜?biāo)與治療前明顯升高(P＜0．05或＜0．01)，A組血?dú)庵笜?biāo)明顯高于B組(P ＜0．05)。見(jiàn)表1。

表12組血?dú)庵笖?shù)比較n=20，±s

表12組血?dú)庵笖?shù)比較n=20，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 B 組比較，△P ＜0．05

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2．2 2組肺損傷評(píng)分比較 治療前2組患者的肺損傷評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。治療后，2組評(píng)分較治療前明顯降低(P ＜0．05或＜0．01)，且A組患者治療后的評(píng)分明顯低于B組(P ＜0．05)。見(jiàn)表2。

表22組肺損傷害評(píng)分比較n=20，分，±s

表22組肺損傷害評(píng)分比較n=20，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05，#P ＜0．01;與 B 組比較，△P ＜0．05

組別 治療前 治療后A 組 2．3 ±0．7 1．1 ±0．3#△B 組 2．1 ±0．5 1．6 ±0．2*

3 討論

導(dǎo)致ARDS的因素有多種，但病理生理和臨床體征的出現(xiàn)卻基于共同的基礎(chǔ)——即肺泡-毛細(xì)血管急性損傷［3］。對(duì)于ARDS引起的肺損傷既可以是直接的，亦可能是間接的，直接的包括毒氣的吸入、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的細(xì)胞物理化學(xué)性損傷;間接的較為常見(jiàn)，主要與系統(tǒng)性炎癥相關(guān)，涉及炎性細(xì)胞的遷移和聚集、炎性介質(zhì)的釋放兩個(gè)主要的過(guò)程，其通過(guò)對(duì)肺泡毛細(xì)血管中的某些特定的成分起作用后，使血管膜的通透性增加，從而引起肺損傷。

在ARDS的呼吸支持治療中，呼氣末正壓通氣是目前最常用的搶救措施。有研究報(bào)道，將PEEP設(shè)置為0．5 kPa時(shí)FRC可隨之增加500 ml［4］。肺泡的復(fù)張可以使肺內(nèi)動(dòng)靜脈血分流發(fā)生改變，彌散功能亦能得以改善，從而使肺的順應(yīng)性升高、呼吸功降低，血液中的PaO2和SaO2也隨之升高后全身的氧氣運(yùn)輸量隨之增加。有人曾用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究了PEEP對(duì)心輸出量及氧氣運(yùn)輸?shù)挠绊?，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié) PEEP由0開(kāi)始逐漸遞增到0．98 kPa，此過(guò)程中肺泡直徑一直在正相關(guān)增加，再增加PEEP到大于1 kPa時(shí)，肺泡直徑增加幅度開(kāi)始減小，當(dāng)大于1．5 kPa時(shí)，胸腔壓力開(kāi)始增加，若此時(shí)血容量不足則會(huì)直接影響心輸出量，從而影響到組織供氧量［4］。所以在呼吸支持治療中，使用PEEP時(shí)必須注意控制壓力不宜過(guò)高。文獻(xiàn)報(bào)道的參考水平是SaO2達(dá)到90%而FiO2控制在安全范圍內(nèi)的最佳PEEP水平為1．47 kPa左右［5］。雖然機(jī)械通氣廣泛用于ARDS的治療，但是機(jī)械氣本身也存在隱患，其中最常的是氣壓傷，這也是PEEP最具有致命性的并發(fā)癥。有研究指出，PEEP超過(guò)2．5 kPa水平時(shí)，氣胸和縱膈氣腫并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到了14%，病死率幾近于100%［6］。結(jié)合以往研究和本身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出 PIP應(yīng)小于2．9 kPa，允許存在一定的通氣不足以及輕度的CO2潴留。對(duì)此，我們建議吸入一定量的NO，或者使用高頻通氣，都可以有效地減少機(jī)械氣帶來(lái)的氣壓傷。

綜上所述，通過(guò)一般治療后，所有患者的指標(biāo)均得以改善，且肺損傷程度降低，但加了大劑量沐舒坦的治療方案表現(xiàn)出更優(yōu)越的治療效果。

1 丁繼光，吳金國(guó)，付榮泉，等．TLR4基因多態(tài)性與感染性ARDS易感性的相關(guān)性研究．中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2011，23:912-913．

2 曾因明主編．危重病醫(yī)學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000．209-210．

3 張仲慧，胡寒冰．肺部感染合并ARDS應(yīng)用呼吸機(jī)治療及護(hù)理．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7:206-207．

4 王秀華，李卉，陳侶林，等．22例ARDS有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的監(jiān)測(cè)與護(hù)理．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2012，38:298-300．

5 萬(wàn)秋清，朱友榮，李鴻艷．保護(hù)性通氣策略治療ARDS的臨床應(yīng)用．南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2012，52:19-25．

6 張英，王文勇．小潮氣量聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣在老年患者全身麻醉蘇醒期的應(yīng)用．中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18:217-218．