基層民族醫(yī)醫(yī)院門診不合理用藥分析

唐 瑾(廣西壯族自治區(qū)壯醫(yī)醫(yī)院藥劑科，南寧 530001)

處方分析是了解臨床用藥基本情況和促進臨床合理用藥的重要手段之一。為了提高我院門診處方的質量、及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥現(xiàn)象、促進臨床合理用藥，筆者抽取2010年1月—2011年12月我院門診12 000張?zhí)幏竭M行調查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院2010年1月—2011年12月門診處方中，每月抽取500張?zhí)幏?，共?2 000張?zhí)幏?，所抽取處方基本覆蓋全院各科，具有一定的代表性。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，參照衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《新編藥物學》(17版)、藥品說明書及相關資料，對門診處方基本指標和不合理用藥情況進行評價、分析。

2 結果

2010—2011年我院門診處方基本指標情況見表1;2010—2011年我院門診不合理用藥情況見表2。

表1 門診處方基本情況Tab1 Basic indicators of outpatient prescriptions

表2 不合理用藥情況統(tǒng)計［例(%)］Tab2 Statistical table of irrational prescriptions［cases(%)］

3 討論

3.1 門診處方基本指標情況

3.1.1 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)和銷售金額:2010—2011年每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為2.63種，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)對發(fā)展中國家醫(yī)療機構門診藥品合理應用制定的標準1.6～2.8種［1］，高于北京市懷柔區(qū)二級甲等醫(yī)院的2.1種［2］，與廣州3所二級甲等醫(yī)院的 2.85種相近［3］。原因可能是我院診療設備有限，為保全療效，醫(yī)師多傾向于中西藥聯(lián)合應用，造成用藥品種數(shù)的增加。醫(yī)院應加強管理，盡可能減少聯(lián)合用藥。

2010—2011年每張?zhí)幏狡骄N售金額為156.69元，高出廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定的單張?zhí)幏戒N售金額在150元以下的標準［4］。作為具有民族特色的?？漆t(yī)院，來我院就診的多為慢性病患者，來自全區(qū)各地，路途遙遠，患者多要求延長取藥時間。主觀上，我院仍然存在某些藥物濫用現(xiàn)象，醫(yī)管部門應加強監(jiān)督，著實減輕患者負擔，解決看病貴的問題。

3.1.2 抗菌藥物使用率:抗菌藥物是目前臨床應用最廣泛的一類藥物，其使用的合理性直接關系到醫(yī)院的醫(yī)療質量。2010、2011年我院分別有1 565、1 335張?zhí)幏绞褂昧丝咕幬?，抗菌藥物平均使用率?4.17%，符合WHO推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%的標準［1］，低于衛(wèi)生部規(guī)定抗菌藥物使用率50%以下的標準［5］和國內其他醫(yī)院的調查結果(32.5%～39.08%)［2，3］。說明我院對抗菌藥物臨床應用管理重視程度較高，抗菌藥物使用率從2010年的26.08%下降到2011年的22.25%，臨床藥師適當?shù)馗深A對合理用藥有促進作用。

3.1.3 注射劑使用率:2010、2011年我院分別有 1 435、1 262張?zhí)幏绞褂昧俗⑸鋭⑸鋭┢骄褂寐蕿?2.48%，高于廣州3所二級甲等醫(yī)院的9.03%［3］，低于北京市懷柔區(qū)二級甲等醫(yī)院的30.42%［2］，其中大部份為抗菌藥物和中藥注射劑。臨床醫(yī)師應嚴格掌握適應證，遵循注射劑使用基本原則，合理選擇給藥途徑，盡量減少注射劑使用率，降低不良反應的發(fā)生。

3.1.4 藥品通用名和國家基本藥物使用率:使用藥品通用名可以減少藥品誤用和濫用，避免重復用藥。通過干預，我院處方藥品通用名使用率從2010年的79.3%升至2011年的92.4%。國家基本藥物使用率反映醫(yī)院在醫(yī)療實踐中遵從國家基本藥物目錄政策的程度。我院門診處方國家基本藥物平均使用率為56.95%，與國內其他醫(yī)院的調查數(shù)據(jù)相比偏低(62.4%～88.82%)［2，3］，主要原因是我院常用的壯藥制劑尚未列入國家基本藥物范圍。醫(yī)院監(jiān)管部門應結合本院特色，編制符合醫(yī)院臨床的處方集和藥品目錄，充分發(fā)揮國家基本藥物的作用。

3.2 不合理用藥情況

由表2可見，2年共查出355張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟幥闆r，占抽查處方的2.96%;2010年查出220張不合理用藥處方，占同年抽查處方的3.67%;2011年查出135張不合理用藥處方，占同年抽查處方的2.25%，比2010年下降了1.42%。不合理現(xiàn)象主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

3.2.1 無指征用藥:占抽查總處方的0.47%。如:(1)真菌感染合用抗菌藥物:診斷為馬拉色菌毛囊炎，處方用藥為伊曲康唑膠囊+阿奇霉素片。馬拉色菌又稱糠秕孢子菌，屬真菌。阿奇霉素主要作用于細菌細胞核體50S亞單位，阻礙細菌蛋白質的合成，屬于生長期抑菌劑，其抗菌譜對真菌感染無效。(2)病毒感染使用抗菌藥物:診斷為上呼吸道感染，醫(yī)囑為注射用青毒素鈉與鹽酸左氧氟沙星注射液二聯(lián)靜脈滴注。臨床上大多數(shù)上呼吸道感染是由病毒所致的自限性疾病，不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可治愈。除少數(shù)診斷為細菌性感染、并發(fā)或繼發(fā)細菌感染的有使用抗菌藥物的指征。無指征使用、聯(lián)用抗菌藥物，可使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，引發(fā)不良反應，。

3.2.2 藥物選擇不適宜:占抽查總處方的0.20%。如:(1)選藥起點高:普通的金黃色葡萄球菌引起的呼吸道感染，首選藥為青毒素鈉，可醫(yī)囑多為第3代頭孢菌素頭孢噻肟鈉靜脈滴注。每種藥物都有其相對應的適應證及適用范圍，一般情況下應該首先選用首選藥，如果不考慮病原菌對抗菌藥物的敏感性而選用其他抗菌藥物，容易造成抗菌藥物的濫用，引起機體菌群失調和細菌耐藥。(2)選藥偏差:診斷為痤瘡，處方用藥為甲硝唑注射液外敷。痤瘡的成因是皮脂分泌過度、毛囊漏斗部角質黏連、丙酸桿菌繁殖引起。甲硝唑注射液只對大多數(shù)厭氧菌具有強大的抗菌作用，丙酸桿菌屬對本品耐藥。(3)年齡禁忌:13歲患者使用諾氟沙星膠囊。

3.2.3 用法與用量不合理:占抽查總處方的1.38%。如:(1)不按藥動學原理給藥:抽查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師在使用β-內酰胺類抗菌藥物時醫(yī)囑為1日劑量1次給完。大多數(shù)該類藥物血漿半衰期(t1/2)較短，屬時間依賴型藥物，殺菌效力取決于體內血藥濃度超過所針對細菌的最小抑菌濃度(MIC)的作用時間，當血藥濃度達到MIC時，才能有效殺滅細菌，但是血藥濃度超過90%抑菌濃度(MIC90)時，即使?jié)舛仍僭黾?，抗菌效應也不會增加，?～4個t1/2給藥1次，即1日2～3次給藥才能達到有效殺滅細菌的作用。(2)選用劑型與給藥途徑不合理:診斷為滴蟲性陰道炎，醫(yī)師處方為甲硝唑片外用。甲硝唑片為口服給藥制劑，只符合胃腸道給藥制劑的特點，在陰道環(huán)境中不能很好地崩解、釋藥。應選擇專用的陰道用劑型給藥，以達到更好地療效及安全用藥的目的。(3)超劑量用藥:如牛黃解毒丸(片)是臨床常用的中成藥，如果長期大量服用，其組方中主要成分二硫化二砷，在體內可被部分吸收并蓄積，引起慢性砷中毒，危害健康，重者危及生命［6］。一項456例藥品不良反應報告分析結果顯示，中藥制劑引起的不良反應僅次于抗菌藥物，居第2位。抽查發(fā)現(xiàn)，我院中藥注射劑使用劑量過大，如注射用燈盞細辛常用量為25～50 mg，1日1次，臨床醫(yī)囑用量多為100 mg，1日1次。超劑量不規(guī)范地使用中藥注射劑，會增加不良反應的發(fā)生。

3.2.4 配伍、聯(lián)合用藥不合理:配伍、聯(lián)合用藥是為了增強療效，降低毒性，減少不良反應，但配伍、聯(lián)合用藥不合理則適得其反，此次統(tǒng)計，聯(lián)合用藥不合理處方數(shù)占抽查總處方數(shù)的0.31%。如:(1)毒性增加:阿司匹林+氯化銨兩藥合用增強了胃部剌激的毒性反應，阿司匹林對胃黏膜有直接剌激作用，氯化銨屬酸性藥物，兩藥合用因促進胃腸吸收及腎小管的重吸收而增加毒性。(2)配伍禁忌:診斷為濕疹，醫(yī)囑為注射用奧美拉唑鈉和10%葡萄糖酸鈣分別加入0.9%氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液后用同一輸液器靜脈滴注，出現(xiàn)白色混濁現(xiàn)象，放置20 min后顏色由淡粉色變?yōu)樯羁Х壬?，兩藥不可配伍?］。

3.2.5 療程不合理:占抽查總處方的0.27%。如:(1)療程過長:如診斷為慢性盆腔炎，醫(yī)囑為連續(xù)口服阿奇霉素片28 d。阿奇霉素口服生物利用度高，t1/2為2～3 d，藥物有積蓄于巨噬細胞并緩慢從細胞外排的特點，可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，故作用持久［8］，一般服藥3 d為1個療程，需連續(xù)用藥者，應服藥3 d，停5 d，再繼續(xù)用藥，有利于減輕患者的肝臟負擔和經(jīng)濟負擔。(2)療程過短:注射用頭孢噻肟鈉，靜脈滴注，1次，1 d。療程過短，劑量不足，達不到治療效果，還容易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.2.6 重復用藥:占抽查總處方的0.27%。如:(1)氧氟沙星和諾氟沙星聯(lián)用，兩藥同屬氟喹諾酮類抗菌藥物。對革蘭陰性菌(包括綠膿桿菌)有同等強大的抗菌活性，如果合用，弊多利少，容易毒性增加，出現(xiàn)二重感染，加速耐藥菌株的出現(xiàn)，增加院內感染的機會。(2)診斷為混合痔，醫(yī)囑為克林霉素+甲硝唑靜脈滴注?？肆置顾?、甲硝唑均具有強大的抗厭氧菌作用，二者聯(lián)用抗菌譜重疊，用1種即可。重復使用同類藥品，極易造成不良反應的累加。

3.2.7 不符合藥物經(jīng)濟學:占抽查總處方的0.09%。臨床有部分醫(yī)師，一味地使用價格昂貴的藥品。我院使用的阿奇霉素口服制劑有2種:阿奇霉素膠囊250 mg，2.243元/粒;阿奇霉素片250 mg，0.679元/片。診斷為支原體、衣原體感染的患者，醫(yī)囑多為阿奇霉素膠囊而不是阿奇霉素片。在藥品規(guī)格和適應證相同的情況下，應優(yōu)先選用價格相對低廉、經(jīng)濟的藥品，避免給患者增加經(jīng)濟負擔。

處方分析是為了發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題，優(yōu)化藥物治療方案，建立合理的用藥監(jiān)督機制。此次抽查，盡管出現(xiàn)問題的處方不占多數(shù)，但我院存在不合理用藥的問題不容忽視。醫(yī)管部門應組織專業(yè)人員成立處方點評小組，每月按時把存在問題的處方匯總，及時反饋給臨床各科室，同時在院內舉辦的專業(yè)學習會上逐一通報，對重復犯錯的處方醫(yī)師進行公示，并從藥學專業(yè)角度說明原因。臨床藥師應加強學習，提高自身臨床藥物應用方面的學術水平，深入臨床，主動參與醫(yī)療質量查房，強化臨床醫(yī)師合理用藥的意識，與臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中做到專業(yè)互補、專業(yè)監(jiān)督，促進臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟。

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［4］廣西壯族自治區(qū)民政廳，廣西壯族自治區(qū)財政廳，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.關于印發(fā)《廣西壯族自治區(qū)農(nóng)村醫(yī)療救助實施辦法(試行)》的通知［S］.桂民發(fā)［2004］172號.

［5］衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第53號.

［6］莊 潔，景麗華.牛黃解毒片(丸)引起不良反應38例分析［J］.中國藥房，1998，9(6):274-275.

［7］白文樂.注射用奧美拉唑鈉與葡萄糖酸鈣注射液存在配伍禁忌［J］.慢性病學雜志，2010，12(5):435.

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