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    390例抗菌藥物致不良反應(yīng)報告分析

    2013-11-06 10:35:16南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院江蘇常州213003
    關(guān)鍵詞:抗菌我院用藥

    李 敏(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院,江蘇常州 213003)

    抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科,其應(yīng)用范圍廣、品種繁多、使用量大,與之相應(yīng)的藥品不良反應(yīng)(ADR)的增多、細菌耐藥性的增加,給患者的健康乃至生命造成了重大影響。近期,衛(wèi)生部相繼發(fā)布了一系列規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理辦法及整治方案,表明了國家對促進抗菌藥物合理使用、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重視。為了解臨床使用抗菌藥物所致ADR發(fā)生的特點、規(guī)律,減少抗菌藥物ADR的重復(fù)發(fā)生,發(fā)揮ADR監(jiān)測工作的指導(dǎo)作用,現(xiàn)對我院2009—2011年收集上報的390例抗菌藥物致ADR報告進行回顧性分析,為臨床合理用藥及ADR的預(yù)防提供參考。

    1 資料與方法

    資料來源于我院2009—2011年上報全國ADR監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的390例抗菌藥物致ADR報告,采用回顧性分析方法,對患者年齡、性別、ADR史、給藥途徑、藥品種類、ADR發(fā)生時間、ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)等進行分類統(tǒng)計、分析。

    2 結(jié)果

    2.1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布

    在390例 ADR報告中,男性 27例,占 6.92%;女性363例,占93.08%;年齡最小者6個月,最大者80歲,見表1。

    2.2 患者的ADR史

    對發(fā)生ADR的患者既往ADR史及家族史進行統(tǒng)計,其中29例(占7.44%)有既往ADR史,320例(占82.05%)無既往ADR史,41例(占10.51%)既往 ADR史不詳;11例有家族ADR史,247例無家族ADR史,132例家族ADR史不詳。

    表1 發(fā)生ADR患者的性別與年齡分布(例)Tab1 Distribution of patient’s gender and age in ADR cases(cases)

    2.3 給藥途徑分布

    390例中,靜脈滴注發(fā)生ADR為362例,占92.82%;口服發(fā)生ADR為27例,占6.92%;陰道用藥發(fā)生ADR有1例,占0.26%。

    2.4 引發(fā)ADR的抗菌藥物種類及構(gòu)成比

    引發(fā)ADR的抗菌藥物共9大類30個品種,共發(fā)生ADR為396例次,其種類及構(gòu)成比見表2(有些病例報告同時懷疑多個藥品,所以總例次數(shù)>390例)。

    表2 引發(fā)ADR的抗菌藥物種類及構(gòu)成比Tab2 Types of ADR-inducing antibacterial drugs and constituent ratio

    2.5 引起ADR排序前10位的抗菌藥物

    根據(jù)表2統(tǒng)計引起ADR排序前10位的抗菌藥物,包括頭孢菌素類6個品種、氟喹諾酮類2個品種、硝基咪唑類1個品種、大環(huán)內(nèi)酯類1個品種,這10種藥引起ADR共321例,占總例數(shù)的81.06%,其中頭孢曲松鈉居首位,。

    2.6 ADR發(fā)生時間

    390例ADR大多發(fā)生在用藥30 min內(nèi),見表3。

    2.7 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)

    我院抗菌藥物致ADR主要累及皮膚及其附件、全身性、消化系統(tǒng)等,偶發(fā)重癥多形紅斑型藥物性皮炎、過敏性休克等嚴重不良反應(yīng),見表4(因同一藥品可累及多個器官或系統(tǒng),故總例次數(shù)>390例)。

    表3 ADR發(fā)生時間Tab3 Distribution of the onset time of ADR

    表4 ADR累及器官和(或)系統(tǒng)及臨床表現(xiàn)Tab4 Organs and(or)systems involved in ADR and their clinical manifestation

    3 討論

    3.1 關(guān)注重點年齡段與既往ADR史人群

    我院為三級甲等婦幼保健院,就診患者以婦女及嬰幼兒為主,故390例ADR中男女比例相差很大。從年齡分布上看,21~40歲年齡段的患者ADR發(fā)生率較高,除就診患者多為育齡期婦女外,也與該年齡段患者免疫應(yīng)答能力強有關(guān)。10歲以下的兒童患者占13.85%,相對較多,是由于兒童特別是嬰幼兒臟器功能尚未發(fā)育完善,對藥物敏感性高,藥物代謝慢,腎臟排泄功能差[1]。因此,對于嬰幼兒應(yīng)個體化用藥,加強用藥監(jiān)測,把其列為ADR重要監(jiān)測對象之一。

    ADR報告中有7.44%的患者既往ADR史不詳,家族ADR史不詳?shù)谋壤?,這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更仔細地詢問患者的ADR史,并記錄在病歷中,選藥時禁用致敏的相同藥物,慎用相關(guān)藥物,避免同類藥物所致的ADR再次發(fā)生。

    3.2 合理控制注射途徑給藥

    臨床給藥途徑中,靜脈滴注 ADR發(fā)生率居首位,共362例,占92.82%,其主要原因為靜脈給藥直接進入體內(nèi),無肝臟首關(guān)效應(yīng),藥物濃度高,對機體的刺激迅速而激烈;同時,注射劑的pH值、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素、滴注速度等因素也會產(chǎn)生相應(yīng)的影響。我院發(fā)生的嚴重ADR大多數(shù)為靜脈給藥。因此,應(yīng)結(jié)合病情,選擇合理的給藥途徑,倡導(dǎo)口服給藥,控制注射途徑給藥。目前世界衛(wèi)生組織(WHO)已將注射劑人均用藥次數(shù)作為評定合理用藥的重要標(biāo)準之一。

    3.3 加強重點藥物監(jiān)測

    由表2可知,頭孢菌素類引起的ADR例數(shù)最多,為265例,占66.92%,與文獻報道一致[2],氟喹諾酮類、硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類位居其后,與這幾類藥不需要皮試、適用于我院以婦產(chǎn)科為主的感染治療有關(guān)。其中,頭孢曲松鈉所致ADR為96例,居首位,因其廣譜、抗菌活性強、血漿半衰期長、可1日1次給藥等優(yōu)點,臨床應(yīng)用十分廣泛。同時應(yīng)注意到,近幾年頭孢曲松鈉致不良事件報告總數(shù)、嚴重報告數(shù)不斷增多,死亡病例報告數(shù)居抗菌藥物的首位[3],臨床應(yīng)用時,需嚴格掌握其適應(yīng)證,選擇合理的給藥方法,嚴密監(jiān)測ADR的發(fā)生。引起ADR的氟喹諾酮類藥中,以加替沙星居多,其中樞神經(jīng)毒性、肝腎毒性、QT間期延長、血糖異常、光敏反應(yīng)、跟腱炎等不良反應(yīng)屢見報道。氟喹諾酮類藥可影響軟骨發(fā)育,應(yīng)避免用于未成年患者及妊娠期、哺乳期婦女[4]。在使用氟喹諾酮類藥時需嚴格控制滴注速度,按說明書使用,以減少該類藥致ADR的發(fā)生。

    3.4 重視ADR發(fā)生時間及臨床表現(xiàn)

    大多數(shù)ADR發(fā)生在用藥30 min內(nèi),嚴重的ADR如過敏性休克多發(fā)生在給藥初始階段(10 min內(nèi)),用藥后1~5 d發(fā)生的ADR占10.00%。對抗菌藥物致ADR的監(jiān)測應(yīng)貫穿始終,用藥初期應(yīng)仔細觀察患者的病情變化,出現(xiàn)問題及時處理。390例ADR報告中,以皮膚及其附件損害最多,所占比例超過50%,與國內(nèi)相關(guān)報道一致[5],因其屬于變態(tài)反應(yīng),臨床常見,易于觀察且患者感覺直接,故上報率高。其次為以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過敏樣反應(yīng)為主的全身性反應(yīng)及神經(jīng)、消化系統(tǒng)反應(yīng)。ADR癥狀以輕中度為主,經(jīng)及時停藥、對癥治療,患者均恢復(fù),未有明顯后遺癥。

    3.5 合理應(yīng)用抗菌藥物

    目前臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物包括:(1)無指征預(yù)防性用藥、預(yù)防性用藥時間不規(guī)范、預(yù)防性用藥時間過長;(2)β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物,正確的用法應(yīng)高于最低抑菌濃度、1日2~4次使用,而門診患者因依從性的關(guān)系,大多為較大劑量單次給藥,給藥濃度過高,且不能維持有效血藥濃度;(3)抗菌藥物品種選擇不當(dāng),用藥起點過高,使抗菌藥物的ADR日趨增多。應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防手術(shù)感染的綜合措施之一,切實的滅菌消毒、完善的術(shù)前準備和規(guī)范準確的手術(shù)操作都很重要。用藥時間過早,藥物被機體代謝后血藥濃度降低,低于有效濃度時,難以達到預(yù)防感染的目的,且易使細菌產(chǎn)生耐藥性;而術(shù)后才給藥由于錯過細菌發(fā)生污染或定植的時間,同樣效果不佳。許多臨床醫(yī)師認為用藥時間越長,發(fā)生外科手術(shù)后手術(shù)部位感染的可能性越小,實際上并非如此,而且還易產(chǎn)生耐藥性。國內(nèi)外多年的大量對比研究證實,與手術(shù)開始前一次足量用藥相比,術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)日并不能進一步降低感染發(fā)生率。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要有明確的時間性和目標(biāo)性,合理應(yīng)用抗菌藥物是降低ADR發(fā)生率、減少細菌耐藥性的關(guān)鍵。

    3.6 醫(yī)、藥、護三方緊密合作

    作為醫(yī)師,首先,明確診斷為細菌感染,方有指征使用抗菌藥物;其次,根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選藥,按照藥物抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選藥;最后,治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。在開具醫(yī)囑前必須與患者或家屬充分溝通,包括了解患者藥物過敏史、告知所用藥物可能出現(xiàn)的ADR等。結(jié)合實際臨床工作,術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)在臨時醫(yī)囑內(nèi)開具,并注明術(shù)前0.5~2 h內(nèi)給藥,以提醒執(zhí)行醫(yī)囑護士。

    從藥師角度而言,有義務(wù)提醒醫(yī)師給患者用藥時應(yīng)綜合考慮患者年齡、體質(zhì)、用藥史,盡量控制注射途徑給藥,避免聯(lián)合用藥,減少過大劑量及長療程用藥,以降低ADR發(fā)生率。應(yīng)幫助醫(yī)護人員糾正錯誤觀念,正確認識ADR不等同于用藥錯誤或醫(yī)療事故,積極宣傳ADR監(jiān)測工作的重要性,不斷提高其責(zé)任意識并履行報告職責(zé);幫助臨床醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)ADR事件并正確填寫報告,收集、整理ADR信息,及時反饋給臨床。同時,藥師需對患者做好用藥教育。如為避免雙硫侖樣反應(yīng)的發(fā)生,應(yīng)明確告知患者使用頭孢菌素與硝基咪唑類藥期間及停藥后7 d內(nèi)應(yīng)禁酒、避免食用含乙醇的制劑及食品。為滿足患者知情權(quán)、合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任、緩解醫(yī)患矛盾,可制訂出相應(yīng)的用藥風(fēng)險警示告知制度和措施并運用于臨床工作中,以取得患者及家屬的理解配合。

    護士是臨床給藥的執(zhí)行者,應(yīng)注意正確的靜脈藥物配置、操作,避免因藥物配伍不當(dāng)、濃度過高、配制藥液時間放置時間過長、滴注速度過快等因素引起的不良事件。藥物配制后長時間放置過程中會發(fā)生水解或其他化學(xué)變化,易發(fā)生過敏反應(yīng),故應(yīng)新鮮配制使用。連續(xù)用藥時,輸完一種藥物后,應(yīng)沖洗輸液管,再輸另外一種藥物,防止藥物發(fā)生配伍禁忌,避免ADR的發(fā)生。用藥過程中需加強巡視,仔細護理,嚴密觀察,一旦發(fā)生過敏反應(yīng)及時上報醫(yī)師協(xié)同搶救,避免嚴重的后果發(fā)生。因發(fā)生ADR需要更換藥物或停藥時,應(yīng)及時告知患者,耐心解釋。

    抗菌藥物的濫用不僅導(dǎo)致抗菌藥物相關(guān)ADR發(fā)生率的增加,同時還增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān),浪費了十分有限的衛(wèi)生資源。我們應(yīng)以患者為中心,醫(yī)、藥、護三方互相配合,積極參與抗菌藥物知識的培訓(xùn),不斷加強抗菌藥物合理使用的宣傳,高度重視抗菌藥物的ADR監(jiān)測,保障患者安全用藥。

    [1]孫定人,齊 平,靳穎華.藥物不良反應(yīng)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:4,10.

    [2]劉庭超,李治綱.我院347例抗菌藥物致不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥房,2010,21(30):2865-2867.

    [3]盧 今,李 鵬,沈愛宗.國內(nèi)專業(yè)學(xué)術(shù)期刊對頭孢曲松嚴重過敏反應(yīng)的預(yù)警作用[J].中國藥房,2011,22(6):481-483.

    [4]文九芳.279例抗感染藥致不良反應(yīng)報告分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2012,12(1):71-73.

    [5]李國譽,林紅寧.104例抗菌藥物不良反應(yīng)/事件報告分析[J].中國藥物警戒,2010,7(8):498-500.

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