干預(yù)前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對比分析

王忠民(河南省范縣人民醫(yī)院藥劑科，河南濮陽 457500)

為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的合理使用、有效控制細(xì)菌耐藥的速度與程度，自2011年4月份起，在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下，全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼開展了抗菌藥物的專項(xiàng)治理活動。以此為契機(jī)，我院也加強(qiáng)了抗菌藥物的規(guī)范治理。為切實(shí)了解1年多來我院抗菌藥物整治方案是否正確，措施是否得力，對抗菌藥物的相關(guān)知識培訓(xùn)、督導(dǎo)干預(yù)是否有成效，現(xiàn)對干預(yù)前后一段時(shí)間內(nèi)我院清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況進(jìn)行總結(jié)、對比，以點(diǎn)映面，進(jìn)而了解對抗菌藥物干預(yù)的整體效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于抽查的我院骨外科、普外科2010年5月—2011年4月(干預(yù)前)住院病歷220份和2011年5月—2012年4月(干預(yù)后)住院病歷260份。

1.2 干預(yù)措施

首先，我院設(shè)立了以主管業(yè)務(wù)院長為組長，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、大外科、婦產(chǎn)科、五官科、臨床微生物、護(hù)理、感染管理等部門負(fù)責(zé)人及專家組成的抗菌藥物管理小組，建立了完善的工作機(jī)制，保障工作順利開展［1］;其次，按照二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我院實(shí)際情況，研究確定了35個(gè)抗菌藥物品種目錄并對各個(gè)品種進(jìn)行了分級管理，對各級醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行了嚴(yán)格限定;再次，我院制定了抗菌藥物專項(xiàng)整治方案，主管院長代表抗菌藥物管理組與各臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，責(zé)任狀對臨床各科每季度抗菌藥物的使用量、使用率、使用強(qiáng)度等進(jìn)行了嚴(yán)格限制，瞄準(zhǔn)目標(biāo)，動態(tài)管理，循序漸進(jìn)，同時(shí)，我院對各臨床醫(yī)師進(jìn)行了多次抗菌藥物基礎(chǔ)知識和我院管理制度、目標(biāo)、實(shí)施及處罰措施的培訓(xùn)［2］，使每個(gè)醫(yī)師對我院抗菌藥物的各項(xiàng)管理了然于心;最后，醫(yī)院升級了微機(jī)管理程序，逐步實(shí)行抗菌藥物使用電子控制，每月對院、科、醫(yī)師個(gè)人抗菌藥物的使用量、使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行排序公示，對每個(gè)抗菌藥物品種的使用量、使用率、使用強(qiáng)度進(jìn)行排序公示，實(shí)行“雙十”排名，組織處方點(diǎn)評小組每月對全院25%的醫(yī)師使用抗菌藥物的情況進(jìn)行點(diǎn)評，重點(diǎn)點(diǎn)評使用量、使用率、使用強(qiáng)度排序居前位的醫(yī)師病歷和藥物品種，通過點(diǎn)評對發(fā)現(xiàn)問題的科室、醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的處罰干預(yù)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

1.3 方法

1.3.1 制定清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院醫(yī)囑點(diǎn)評管理制度，制定清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，包括有無高危因素適應(yīng)證［5］、藥物品種選擇、首次預(yù)防性使用時(shí)間、術(shù)中是否追加、用法與用量是否合適［6］、術(shù)后持續(xù)給藥時(shí)間是否適當(dāng)?shù)确矫?，見?。

表1 清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab1 Evaluation criterion for rationality of perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing aseptic surgery

1.3.2 具體方法:按照表1中的指標(biāo)設(shè)計(jì)調(diào)查表，分別采集干預(yù)前后抽查病例中的有關(guān)數(shù)據(jù)加以對照分析，了解我院清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在干預(yù)前后的變化以及變化的方向和程度，以便于采取得力措施，使抗菌藥物的使用得以持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

干預(yù)前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況見表2;干預(yù)前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇見表3。

3 討論

3.1 干預(yù)后抗菌藥物的使用率大幅下降

從結(jié)果可以看出，干預(yù)前我院清潔手術(shù)抗菌藥物的使用率為97.7%，大量無高危因素的患者被無指征使用了抗菌藥物;干預(yù)后清潔手術(shù)抗菌藥物的使用率為39.6%，雖然離清潔手術(shù)抗菌藥物使用率≤30%的要求還有一定的差距，但使用率已有大幅下降，逐步趨向合理。

表2 干預(yù)前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況(例)Tab2 Perioperative use of prophylactic antibiotics before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery(cases)

表3 干預(yù)前后清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇Tab3 Types of prophylactic antibiotics used perioperatively before and after the intervention in patients undergoing aseptic surgery

3.2 抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范

干預(yù)前，抗菌藥物的品種選擇合理率只有7.4%，92.6%的病例存在超級別使用抗菌藥物的現(xiàn)象，大量第3代頭孢菌素被違規(guī)預(yù)防性用于清潔手術(shù)，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加;干預(yù)后，抗菌藥物的品種選擇合理率達(dá)72.8%，有了大幅提高，主要控制在使用第1代頭孢菌素，同時(shí)，二聯(lián)用藥大幅減少，不必要的三聯(lián)用藥基本杜絕，抗菌藥物的品種選擇逐步規(guī)范［7］。

3.3 術(shù)前抗菌藥物的給藥時(shí)間逐步規(guī)范在0.5～2 h內(nèi)

干預(yù)前，我院術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的給藥時(shí)間控制在0.5～2 h內(nèi)的比例為68.4%，可以看出在這方面，干預(yù)前我院已經(jīng)比較重視，使抗菌藥物的血藥濃度有效控制在切口暴漏的手術(shù)過程中，減少了感染的發(fā)生;干預(yù)后，合理率又有了進(jìn)一步提升，達(dá)90.3%，有效保證了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用效果［8］。

3.4 術(shù)中追加項(xiàng)合理率較高

此項(xiàng)合理率干預(yù)前后都比較高，主要原因是我院清潔手術(shù)很少有超過3 h或手術(shù)過程中失血量＞1 500 mL的病例。

3.5 抗菌藥物術(shù)后持續(xù)給藥時(shí)間仍應(yīng)進(jìn)一步控制

干預(yù)前，術(shù)后持續(xù)給藥時(shí)間合理率為0，干預(yù)后合理率也僅為46.6%，雖然表現(xiàn)出一定的干預(yù)效果，但十分不理想。究其原因，主要是在這點(diǎn)上臨床醫(yī)師的認(rèn)識有所欠缺，對手術(shù)環(huán)境和無菌操作缺乏信任及信心，擔(dān)心給藥時(shí)間短會導(dǎo)致感染、引起糾紛。不正確的思想認(rèn)識，導(dǎo)致了持續(xù)給藥時(shí)間延長，抗菌藥物耐藥率上升，耐藥程度增加，浪費(fèi)了醫(yī)藥資源，增加了患者負(fù)擔(dān)。

3.6 清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的綜合合理率大幅提升

由于干預(yù)后抗菌藥物使用率的大幅降低、品種選擇的逐步規(guī)范、術(shù)前給藥時(shí)間的絕對控制及術(shù)后持續(xù)給藥時(shí)間的初步改善等各個(gè)環(huán)節(jié)的有效控制，我院清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的綜合合理率大幅提升，由干預(yù)前的2.3%提升至干預(yù)后的71.9%，效果斐然。

通過對干預(yù)前后我院清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況的對比，結(jié)果顯示我院抗菌藥物整治方案正確、措施得力，對抗菌藥物的相關(guān)知識培訓(xùn)、督導(dǎo)干預(yù)很有成效。雖然我院清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的狀況還不十分規(guī)范，但已大為改觀。我們會更加努力，對全院醫(yī)師強(qiáng)化培訓(xùn)，加大督導(dǎo)檢查力度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使我院抗菌藥物的使用更趨規(guī)范。

［1］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號.

［2］何禮賢.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理架構(gòu)、技術(shù)支持體系與策略［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師雜志，2012，9(6):14-19.

［3］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［4］王曉玲，申昆玲.抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則［J］.中國執(zhí)業(yè)藥師雜志，2012，9(6):23-24.

［5］劉麗萍.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:65.

［6］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:臨床用藥須知［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:622-777.

［7］郝少君，管志江，李 軍.抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)用手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:192.

［8］黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(4):7-8.