脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究

張忠貴，杜艷華，劉 芳 肖 林，王嫻默，徐 澄

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 荊州 434000)

2013-08-04

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30860286)

肖林(1983-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事神經(jīng)病理性疼痛研究與臨床工作；通訊作者：劉芳，E-mail：401635059@qq.com。

脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究

張忠貴，杜艷華，劉 芳 肖 林，王嫻默，徐 澄

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院疼痛科，湖北 荊州 434000)

目的：觀察脈沖射頻對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛的治療效果。方法：選擇患有帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者40例，治療前VAS評(píng)分為7～9分，年齡52～73歲，男性16例，女性24例，接受脈沖射頻治療。將40例分2組：A組(20例)單純藥物治療帶狀皰疹后疼痛，B組(20例)藥物結(jié)合脈沖射頻治療帶狀皰疹后疼痛。觀察術(shù)前、術(shù)后1周及出院隨訪6個(gè)月時(shí)的疼痛VAS評(píng)分差值。結(jié)果：術(shù)后1周B組VAS評(píng)分與A組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，6個(gè)月后B組VAS評(píng)分較A組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：脈沖射頻對(duì)帶狀皰疹后疼痛可能產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)而減輕疼痛。

脈沖射頻；帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；VAS評(píng)分

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮膚損傷痊愈后遺留的嚴(yán)重并發(fā)癥，常表現(xiàn)為帶狀皰疹消失后原發(fā)皰疹皮損區(qū)出現(xiàn)的持續(xù)的自發(fā)痛、輕觸痛和(或)感覺(jué)異常[1]。PHN是困擾中老年人的頑痛之一，近年來(lái)發(fā)病率呈增加趨勢(shì)。因其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，目前缺乏特效治療方法，藥物治療可以緩解，但長(zhǎng)期口服藥物有嚴(yán)重的副作用及藥物耐受性。因此，本研究擬觀察脈沖射頻結(jié)合藥物治療帶狀皰疹后疼痛效果，以期更好地控制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛找到更加有效的治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選擇2010年6月至2010年12月來(lái)我院就診的急性帶狀皰疹伴疼痛患者40例，年齡52～73歲，男16例，女24例。將患者分為對(duì)照組20例和治療組20例。A組采用藥物治療，B組采用藥物加脈沖射頻42℃治療。兩組患者的年齡、性別、病變部位皮膚疼痛發(fā)生率比較、生存質(zhì)量評(píng)分(QOL評(píng)分)、治療前VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：皰疹皮損區(qū)由T2-T11神經(jīng)支配者 ；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)≥7分； PHN病史≥3個(gè)月[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：皰疹皮損區(qū)由T2-T 11神經(jīng)以外支配；微皮損型帶狀皰疹患者；有凝血功能障礙者，配合欠佳或不愿接受射頻治療者； VAS評(píng)分<7分； PHN病史<3個(gè)月。

1.2方法

1.2.1 脈沖射頻治療療法 采用美國(guó)GE24排16層CT機(jī)及配套的穿刺針以及常規(guī)微創(chuàng)射頻介入手術(shù)包。根據(jù)疼痛和皮損部位確定受累神經(jīng)，患者仰臥于CT床上，健側(cè)臥位，以層厚3mm為單位掃描確認(rèn)交感神經(jīng)所在的椎體側(cè)緣中后1/3位置及病變神經(jīng)根所在的椎間孔位置，選擇該層面上設(shè)計(jì)穿刺路徑，局部麻醉滿(mǎn)意后，用射頻套管針按標(biāo)定的穿刺點(diǎn)刺入[3]。CT掃描驗(yàn)證穿刺針尖位置，若電阻在200～600Ω之間，采用感覺(jué)電刺激100Hz，1～2mA誘發(fā)出患者的原疼痛區(qū)域異感(酸、脹、麻、電擊感等)，調(diào)整針尖的位置，使刺激電壓在0.5V，且可誘發(fā)出皮膚麻刺感，然后采用2Hz、≥2V的刺激電壓誘發(fā)受累區(qū)域的肌肉抽搐而軀干四肢無(wú)抽動(dòng)，再注入2ml的2%利多卡因，患者疼痛區(qū)域明顯減輕，再次證明位置準(zhǔn)確性。兩組患者均接受神經(jīng)根42℃連續(xù)熱凝射頻治療5次，治療完后協(xié)助患者取仰臥位，嚴(yán)密觀察病情變化，待其生命體征穩(wěn)定后30min后送回病房。

1.2.2 藥物治療 ①加巴噴丁藥物治療：從初始劑量逐漸遞增至有效劑量，第1天給藥300mg/次，qd，睡前口服；第2天給藥300mg/次，bid；第3天給藥300mg/次，tid，服藥的第4天增加至其副作用使患者不能耐受的劑量，能讓患者的疼痛明顯減輕；若出現(xiàn)不良反應(yīng)則應(yīng)將藥物減至適應(yīng)量，并改為維持劑量。②硬膜外藥物注射治療：每7 天注射1次，注射藥液中含曲安奈德10mg和0.5%利多卡因，共4 次。卡馬西平：第1次0.1g， 2次/d；第2天后最高量每日不超過(guò)1.2g。每隔1d增加0.1～0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4～0.8g，分次服用；最高量每日不超過(guò)1.2g。如早期疼痛不能快速控制可以肌注或口服曲馬多聯(lián)合應(yīng)用。肌注每次75mg，口服100mg， 2～3次/d。

1.2.3 出院指導(dǎo) 出院后囑患者注意休息，保證充足的睡眠。如有輕度疼可以按摩疼痛部位或口服止痛藥來(lái)緩解疼痛。脈沖射頻治療帶狀皰疹后疼痛有一定的復(fù)發(fā)率，必要時(shí)需再行脈沖射頻治療。囑患者定期來(lái)院復(fù)查，出院后分別于1周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話(huà)隨訪。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別統(tǒng)計(jì)術(shù)后1周與術(shù)后6月VAS評(píng)分差值(100分值表)，VAS評(píng)分差值=術(shù)后VAS評(píng)分-術(shù)前VAS評(píng)分。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均參加術(shù)后1周及術(shù)后隨訪6個(gè)月。術(shù)后患者VAS評(píng)分較術(shù)前VAS評(píng)分取其差值。其結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)后1周VAS差值A(chǔ)組與B組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后6月VAS差值A(chǔ)組與B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分差值

注：組間比較，*P<0.05。

有3例患者僅接受脈沖射頻治療1次，達(dá)到顯效作用，疼痛明顯緩解直至觀察結(jié)束。另外，接受脈沖射頻治療2次的患者8例，接受脈沖射頻治療3次的患者1例。疼痛控制，19例顯效，10例有效。在治療觀察期間并未出現(xiàn)疼痛再次加重的情況。經(jīng)過(guò)12周治療后，B組脈沖射頻組有15例患者完全無(wú)痛，停用口服藥物。所有患者均無(wú)需夜間服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠明顯改善，治療前無(wú)法入睡或間斷入睡，治療后能連續(xù)入睡，且均能夠正常休息和工作，有效地提高了生活質(zhì)量。

3 討 論

PHN其臨床特征是持續(xù)性、自發(fā)性灼痛或深在性疼痛、跳痛，感覺(jué)異常及難以忍受的疼痛，是一種特殊類(lèi)型的疼痛。有學(xué)者提出將急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續(xù)超過(guò)1個(gè)月者定義為后遺神經(jīng)痛。Lambert等報(bào)道，發(fā)生PHN的主要危險(xiǎn)因素是年齡，而9%～34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)展為PHN。適用于PHN的非甾體抗炎藥物對(duì)該病的療效不佳，而阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物也不適合長(zhǎng)期服用。本研究中所提出的藥物治療，加巴噴丁與電壓門(mén)控性鈣離子通道的α2δ亞基結(jié)合，能夠降低P物質(zhì)、去甲腎上腺素和谷氨酸的釋放，有控制神經(jīng)性疼痛。此藥物的作用機(jī)制為：①N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(NM-DA)的受體拮抗作用。②增加GABA的合成，減少GABA的降解。③對(duì)γ-氨基丁酸(GABA)介導(dǎo)傳人通路的抑制，引起對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。本實(shí)驗(yàn)中的A組患者服用加巴噴丁膠囊后疼痛均逐漸減輕，表明該藥用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療有效，但是起效較慢，達(dá)到藥物作用有效的濃度所需劑量較大，不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]，對(duì)于頑固性難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，常不主張大劑量單獨(dú)用加巴噴丁治療[5]。

脈沖射頻術(shù)是目前微創(chuàng)治療神經(jīng)源性疼痛的有效方法之一[6]。脈沖射頻是使用時(shí)間短、在300～500kHz 之間的間斷射頻，其機(jī)制是由于射頻治療儀在針尖垂直前方的神經(jīng)組織內(nèi)間斷發(fā)出的脈沖式電流，在神經(jīng)組織附近形成高電壓,而且脈沖射頻的最高溫度≤42℃,42℃的溫度不會(huì)破壞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能，其導(dǎo)致的能量達(dá)不到蛋白凝固的溫度，不會(huì)破壞痛覺(jué)沖動(dòng)傳遞的解剖基礎(chǔ)。這就滿(mǎn)足了現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)所提倡的通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療疼痛而不損傷神經(jīng)組織的目的。PRF 的鎮(zhèn)痛機(jī)理目前還不十分明確[7]，但是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能達(dá)到治療的目的是肯定的。推測(cè) PRF 可能通過(guò)刺激 DRG 中樞突激活腦干下行抑制系統(tǒng)和DRG 外周突抑制周?chē)窠?jīng) C 纖維傷害性傳入而產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示脈沖射頻治療對(duì)比單純的藥物治療有更明顯的療效，且副作用小。提示采用脈沖射頻治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛能達(dá)到更滿(mǎn)意的治療效果，表明此治療方案在臨床上是可行的和有效的。

[1]Lambert SB. Postherpetic neuralgia after herpes zoster vaccination[J]. JAMA，2012，308(14): 1427-1428.

[2]Ke M, Yinghui F, Yi J, et al. Efficacy of pulsed radiofrequency in the treatment of thoracic postherpetic neuralgia from the angulus costae: a randomized, double-blinded, controlled trial[J]. Pain Physician，2013,16(1): 15-25.

[3]Zhang L, Rainka M, Freeman R, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Assess the Efficacy and Safety of Gabapentin Enacarbil in Subjects With Neuropathic Pain Associated With Postherpetic Neuralgia (PXN110748) [J]. J Pain，2013,14(6): 590-603.

[4]Fett N. Gabapentin not shown to prevent postherpetic neuralgia[J]. Arch Dermatol,2012，148(3): 400-401.

[5]Argoff CE, Chen C, Cowles VE. Clinical development of a once-daily gastroretentive formulation of gabapentin for treatment of postherpetic neuralgia: an overview[J]. Expert Opin Drug Deliv，2012，9(9): 1147-1160.

[6]Kim SH, Shin JW, Leem JG, et al. Pulsed radiofrequency treatment of the anterior ethmoidal nerve under nasal endoscopic guidance for the treatment of postherpetic neuralgia[J]. Anaesthesia,2011,66(11): 1057-1068.

[7]Lim SM, Park HL, Moon HY, et al. Ultrasound-guided infraorbital nerve pulsed radiofrequency treatment for intractable postherpetic neuralgia - a case report[J]. Korean J Pain,2013,26(1): 84-88.

R752.12

A

1673-1409(2013)30-0006-03

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