輸血輸液加壓裝置制造人工腎積水在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用

王華東 閆成智 夏連營 馬超光 郭寶印 劉英男

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)是治療腎、腎盂和輸尿管上段結(jié)石的最佳治療手段，目前被許多醫(yī)院廣泛采用。其具有創(chuàng)作小、出血少、療效肯定等優(yōu)點［1，2］。我院 2008年3月 ～2010年12月采用MPCNL治療腎、腎盂和輸尿管上段結(jié)石，對50例患者的臨床資料進行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)的腎或輸尿管結(jié)石患者50例，無心、肺、腦等器官并發(fā)癥，腎盂積液直徑不超過2cm。其中男32例，女18例;20～35歲12例，35～70歲30例，70～90歲8例，平均48．2歲;腎鹿角型結(jié)石8例，腎盂結(jié)石28例，腎盞結(jié)石9例，輸尿管上段結(jié)石5例。無腎積水10例，輕度腎積水22例，中度腎積水18例。隨即分成兩組每組各25例，觀察組應(yīng)用輸血輸液加壓裝置制造人工腎積水，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)方法制造人工腎積水。兩組對照手術(shù)成功率、建立通道所需手術(shù)時間。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準備。術(shù)前進行常規(guī)檢查包括血、尿常規(guī)、腎功能，電解質(zhì)、肝功能、中段尿培養(yǎng)加藥敏試驗。B超、KUB和CT檢查;術(shù)前30分鐘至1小時常規(guī)應(yīng)用抗生素，了解有無出血傾向，抗凝藥和阿司匹林藥物必須停止，查凝血功能，術(shù)前有高血壓者控制接近正常水平，可降低腎周血腫和腎出血的可能性［3］。血糖高者控制血糖水平，嚴重糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵控制;患者術(shù)前練習俯臥位，腹部墊高20°～25°姿勢1小時［4］。

1．2．2 術(shù)中操作。全麻麻醉后，首先截石位，經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡置入F5輸尿管導管于患側(cè)腎盂，將輸尿管導管與輸液器連接備用，然后改為俯臥位，腹下墊高，將clear－cuff輸血輸液加壓袋加壓至300cm水柱壓力，向腎盂內(nèi)注入生理鹽水，制造人工腎積水。在B超引導下用urovision穿刺套裝穿刺，用穿刺針穿刺進入合適腎盞，再進入腎盂。拔除針芯，則有液體流出，說明穿刺成功，同時向腎盂內(nèi)注入生理鹽水即流出液體速度更快，證明穿刺成功，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導絲，緊貼穿刺針切開皮膚約1cm，拔出穿刺針鞘，沿導絲用筋膜擴張器逐步擴張通道，從F8開始，擴張至F14－F18，擴張成功后再置入安全導絲并固定，留置Fl4－Fl8 Peel－away鞘，建立經(jīng)皮腎盂取石通道。接著開始氣壓彈道或超聲碎石取石治療。采用WOLF輸尿管硬鏡或腎鏡用EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)行氣壓彈道碎石或超聲碎石，穿刺鞘要緊貼結(jié)石，擊碎結(jié)石后利于沖洗出，如輸尿管上段結(jié)石時要采用短促震波碎石，因碎石力量大，通過結(jié)石傳導可導致輸尿管損傷或穿孔。如術(shù)中出血較多，視野不清可暫停手術(shù)，留置腎造瘺管并閉管90min，如不能控制的大出血，需行選擇性腎動脈栓塞止血。術(shù)中觀察腎上盞和腎下盞時，穿刺鞘移動角度有限，操作需輕柔，以免撕裂腎實質(zhì)發(fā)生不可控制的大出血。術(shù)中如視野模糊，雖加壓沖洗仍視野不清，考慮為動脈或大靜脈出血，沖洗液吸收過多可致血容量急驟增加導致心動過緩和高血壓。如術(shù)中發(fā)生集合系統(tǒng)大面積的穿孔，可導致液體外滲到腹膜后，故術(shù)中需視野清晰，減少損傷［5］。手術(shù)最后復查超聲了解有無結(jié)石殘留，小于10㎜結(jié)石可以經(jīng)取石鉗取出，術(shù)畢順行放入6F雙J管和腎造瘺管。

1．2．3 術(shù)后處理。術(shù)后觀察腎造瘺管引流尿液的顏色，記錄尿量，臥床3天，充分按摩四肢，預防深靜脈血栓形成，如造瘺管出血多，可夾閉2小時;疼痛者對癥治療。腎造瘺管對于腎臟引流，保護腎功能很重要，并且可為再次手術(shù)保留通道［6］，術(shù)后3天后如無異常夾閉造瘺管，同時行腹部拍片，了解有無殘留結(jié)石，如結(jié)石在0．4mm以下可考慮自行排出，不作處理。如結(jié)石較大，則行二次取石，經(jīng)腎造瘺管進入，取石滿意后再拔除腎造瘺管，術(shù)后14～30天拔除輸尿管支架管，并隨訪1個月，恢復滿意，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

觀察組建立通道成功率100%，對照組建立通道成功率92%，其中2例建立通道未成功，應(yīng)用輸血輸液加壓裝置后建立通道成功;觀察組建立通道所需時間(8．1±0．8)min，對照組建立通道所需時間(13．5 ±1．2)min，通過方差分析(P ＜0．05)有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較()

表1 兩組治療結(jié)果比較()

注:兩組比較，*P ＜0．05

組別 術(shù)前腎積水深度(cm)術(shù)中腎積水深度(mm)建立通道所需時間(min)觀察組 1．8 ±0．3 2．4 ±0．4 8．1 ±0．8*對照組1．7 ±0．3 2．0 ±0．3 13．5 ±1．2

3 討論

隨著PCNL臨床經(jīng)驗的積累和設(shè)備的進步，又由于其療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點已成為治療上尿路結(jié)石的重要方法［1，7］。但成功穿刺及通道建立是PCNL成功的關(guān)鍵［8］。但對于無明顯腎積水的腎結(jié)石患者，因集合系統(tǒng)無擴張或積水不明顯，造成穿刺有一定難度，所以人工腎積水對無明顯積水的腎臟進行穿刺造瘺的成功至關(guān)重要［9］。早期人工腎積水方法主要是經(jīng)尿道插入輸尿管導管，外接注射器，當穿刺時，通過注射器向腎盂內(nèi)注入0．9%氯化鈉溶液，以期形成人工腎積水［10］。但其因種種缺點而被取代，如消毒不嚴格，會增加術(shù)后感染概率［11］;術(shù)中需助手從輸尿管導管注入0．9%氯化鈉溶液;不能持續(xù)形成人工腎積水;無法很好地控制注水壓力和劑量。應(yīng)用輸血輸液加壓裝置制造人工腎積水可以提供持續(xù)的腎盂壓力，制造有效地人工腎積水，尤其對于無腎積水病例，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢。通過研究對比，此項技術(shù)能明顯提高穿刺成功率，縮短建立通道所需時間，是而縮短手術(shù)時間，減少患者住院費用，而且此方法簡便易行，適合臨床開展。

［1］ 李 遜，曾國華，吳開俊．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］．臨床泌尿外科雜志，2003，18(6):516

［2］ 吳階平．吳階平泌尿外科學［M］．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2004．823

［3］ 吳開?。?chuàng)技術(shù)與泌尿外科［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(增刊):S21

［4］ WU KJ．Minimally invasive techenology and urology［J］．China Journal of Minimally Invasive Surgery，2002，2(Supplement):S21

［5］ GREMMO E，BALLANGER P，DORE B，et al．Hemorrhagic complications during percutaneous nephrolithotomy．Restropective studies of 772 cases［J］．Prog Urol，1999，460

［6］ LAHME S，BICHLER KH，STROHMAIER WL，et al．Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones［J］．Eur Uro，2001，40(6):619

［7］ 楊少芳，吳開俊，李遜，等．微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石治療小兒腎結(jié)石［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2003，9(8):12 －13，16

［8］ YANG SF，WU KJ，LI X，et al．Treatment of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in pediatric renal calculi［J］．China Journal of Endoscopy，2003，9(8):12 －13，16

［9］ TEICHMAN JM，VASSAR GJ，BISHOFF JT，et al．Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than litoclast，pulsed dye laser orelectrohydraulic lithotripsy［J］．J Urol，1998，159:17

［10］鄧超雄，王慶堂，楊 航，等．經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡鈥激光治療復雜性腎結(jié)石［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(12):975

［11］ DENG CX，WANG QT，YANG H，et al．Ureteroscopic holmium laser nephrolithotomy via percutaneous nephrostomy for complex renal calculi［J］．China Journal of Minimally Invasive Surgery，2006，6(12):975