社區(qū)中老年人群頸動(dòng)脈粥樣硬化影響因素分析

楊敏京 張永輝 劉潔琳 畢 齊 王以新

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100029)

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)是一種全身性疾病，可導(dǎo)致重要器官尤其是心、腦、腎的功能和結(jié)構(gòu)改變，從而引起心腦血管事件［1］，是導(dǎo)致缺血性卒中的重要原因之一，早期發(fā)現(xiàn)CAS并盡早干預(yù)和治療顯得尤為重要。頸動(dòng)脈超聲檢查是評(píng)價(jià)CAS程度的最佳篩查手段［2］。本研究對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)大屯地區(qū)的居民進(jìn)行了包括頸動(dòng)脈超聲檢查、問(wèn)卷調(diào)查和血生化在內(nèi)的多項(xiàng)檢查，探討 CAS的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年5月至2012年9月在北京市朝陽(yáng)區(qū)大屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受腦卒中篩查的社區(qū)居民，選取居民總數(shù)804人(其中男性259例，女性545例，所有入選者均行血壓、身高、體質(zhì)量測(cè)量，詢(xún)問(wèn)吸煙史、飲酒史、是否鍛煉、家族和自身腦卒中史、心臟病史，空腹抽取外周靜脈血進(jìn)行血總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(glucose，GLU)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)和糖化血紅蛋白(glysocylated hemoglobin，HbA1c)等生化檢查。

1.2 研究方法

采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)并記錄雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段(頸總動(dòng)脈分叉水平下方1.0～1.5cm)、頸內(nèi)動(dòng)脈球部(頸動(dòng)脈膨大部位)及頸內(nèi)動(dòng)脈近段(頸動(dòng)脈分叉水平上方1.0～1.5cm)的內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，依據(jù) 2004年曼海姆會(huì)議確定的評(píng)估 CAS超聲檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［3］，將IMT≥1.0 mm判定為內(nèi)膜增厚，以IMT≥1.5 mm 為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成;記錄斑塊的形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、大小、回聲(強(qiáng)、中、低、不均質(zhì))等相關(guān)信息;記錄狹窄的部位、狹窄程度;檢查人員為1名專(zhuān)職從事超聲檢測(cè)10年的主治醫(yī)師。

1.3 相關(guān)危險(xiǎn)因素

1)高血壓:依據(jù)高血壓治療指南［4］的血壓分型標(biāo)準(zhǔn)，在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)量，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。

2)糖尿病:按照世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，既往已診斷為糖尿病或目前正在服用降糖藥物，兩次空腹血糖≥7.0 mmol/L。

3)心臟病:為既往在二級(jí)甲等以上醫(yī)院確診者。

4)糖化血紅蛋白(HbA1c):采用免疫透射比濁法，參考范圍:4.0% ～6.5%。

5)同型半胱氨酸(HCY):采用酶聯(lián)吸附法，參考范圍:6 ～14 μmol/L。

6)血脂異常:按照血脂異常防治建議［6］:TC≥5.20 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、HDL-C ≤1.04 mmol/L、LDL-C≥3.12 mmo l/L。

7)吸煙:目前正在吸煙和既往有規(guī)律吸煙史(每天至少抽1根，連續(xù)1年以上)，但現(xiàn)在已戒煙均為吸煙者。以吸煙指數(shù)表示(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))。

8)肥胖:將體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28 kg/m2定義為肥胖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以Kolmolgorov-Smirnov法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，如果呈非正態(tài)分布則進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉ±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

CAS組與正常對(duì)照組比較，在年齡、性別、高血壓、飲酒、吸煙、糖尿病和HDL-C方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而腦卒中史、心房顫動(dòng)瓣膜病、血脂異常、缺乏鍛煉、超體質(zhì)量、腦卒中家族史、糖化血紅蛋白、TC、HCY、LDL-C和GLU差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 CAS組患者與正常對(duì)照組患者一般資料的比較Tab.1 General information in patients with CAS and healthy controls

2.2 不同年齡和性別組CAS檢出率的比較

40～59歲組CAS檢出率為68.8%，60～85歲組CAS檢出率為84.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見(jiàn)表 2。

表2 不同年齡組CAS檢出率的比較Tab.2 CAS patients in different age groups

男性居民(259人)CAS檢出率為88.0%，女性居民(545人)CAS檢出率為74.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 不同性別組CAS檢出率的比較Tab.3 CAS patients between males and females

2.3 CAS影響因素分析

采用二項(xiàng)Logistic回歸，以是否有CAS為因變量，對(duì)可能影響CAS程度的因素進(jìn)行分析，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙、飲酒史、腦卒中家族史以及血糖、血脂和同型半胱氨酸水平，回歸分析結(jié)果顯示:上述因素中，年齡(P=0.000，OR=1.082，95%CI:1.058-1.108)、性別(P=0.020，OR=1.707，95%CI:1.087-2.950)、吸煙(P=0.016，OR=2.331，95%CI:1.173-4.631)、飲酒(P=0.026，OR=1.825，95%CI:1.075-3.098)和 HDL-C 水平 (P=0.004，OR=0.413，95%CI:0.227-0.751)是影響該人群 CAS 嚴(yán)重程度的因素。

3 討論

CAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，其與腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)等疾病有著相同的病理基礎(chǔ)和共同的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈位于體表，觀(guān)察簡(jiǎn)便，是全身動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的“窗口”。有研究［7］證明，CAS病變與腦血管病的發(fā)生明顯相關(guān)，CAS性病變導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生率約為25%。因此，采取積極有效的方法防治CAS，對(duì)減低心、腦血管疾病發(fā)病率具有重要意義。

本研究中，40～59歲年齡組的CAS檢出率低于60～85歲年齡組，說(shuō)明年齡是影響CAS的一個(gè)危險(xiǎn)因素，隨年齡增長(zhǎng)，CAS的檢出率逐漸升高。目前認(rèn)為由于年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)的膠原纖維和彈力纖維比例失調(diào)，膠原纖維增多，彈力纖維發(fā)生退行性變及功能減退，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、僵硬度增加及順應(yīng)性降低，加之某些疾病損害血管內(nèi)皮，發(fā)生內(nèi)皮功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致粥樣硬化發(fā)生［8-9］。在本研究中，中年組居民的CAS檢出率雖低于老年組居民，但68.8%的檢出率同樣應(yīng)引起關(guān)注，說(shuō)明在中年時(shí)期就應(yīng)該做好CAS預(yù)防和干預(yù)工作。

本研究結(jié)果顯示，男性CAS檢出率高于女性，這與李鳳莉［10］的報(bào)道結(jié)果一樣，說(shuō)明性別是CAS一個(gè)不可預(yù)防的危險(xiǎn)因素。有研究［11］表明雌激素可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生發(fā)展，女性CAS與雌激素水平呈負(fù)相關(guān)，這可能是女性CAS檢出率低于男性的原因。

大量循證醫(yī)學(xué)研究［12］已證實(shí)，吸煙是CAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，持續(xù)吸煙對(duì)頸動(dòng)脈的損害有累積效應(yīng)，其原因可能為吸煙及煙霧中的某些成分明顯影響膽固醇代謝和實(shí)驗(yàn)性AS斑中膽固醇水平［13］，導(dǎo)致脂代謝紊亂，促進(jìn)巨噬細(xì)胞和血小板聚集、平滑肌細(xì)胞增生、載脂泡沫細(xì)胞沉積［14］，刺激交感神經(jīng)，導(dǎo)致血管收縮，引起缺血產(chǎn)生CAS。國(guó)內(nèi)外研究［15］表明，大量飲酒可促進(jìn)血小板聚集，激發(fā)血凝過(guò)程，增強(qiáng)乙醛對(duì)低密度脂蛋白的氧化作用，導(dǎo)致CAS和血栓形成的危險(xiǎn)升高。少量飲酒能夠明顯降低動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生率，改善血管血流動(dòng)力學(xué)變化［16］。本研究表明吸煙和飲酒都是CAS的危險(xiǎn)因素，與上述研究相吻合。吸煙和飲酒是影響CAS的可控因素，應(yīng)積極加大對(duì)社區(qū)居民的健康宣教，提高人們對(duì)吸煙和飲酒危害的認(rèn)識(shí)，大力倡導(dǎo)戒煙限酒，有利于預(yù)防CAS的發(fā)生，從而減少心腦血管疾病的發(fā)生，減輕家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

流行病學(xué)的資料［17］已經(jīng)表明，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度升高具有預(yù)防AS發(fā)生的作用。其機(jī)制普遍認(rèn)為是HDL作為膽固醇的接受體，通過(guò)與受體相互作用介導(dǎo)膽固醇從動(dòng)脈壁內(nèi)膜流出并轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝，因此能降低血漿中的膽固醇水平，可以預(yù)防AS的發(fā)生。因此高密度脂蛋白被稱(chēng)為“抗動(dòng)脈硬化因子”，“血管的清道夫”。本研究結(jié)果顯示，HDL-C與年齡、性別、高血壓史和腦卒中家族史等危險(xiǎn)因素呈負(fù)相關(guān)，是影響該人群動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的一個(gè)保護(hù)因素，提高HDL-C水平，對(duì)于預(yù)防CAS的發(fā)生有積極作用。

本研究只對(duì)一個(gè)社區(qū)人群進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，大屯社區(qū)流行病學(xué)社會(huì)因素為:經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，人群收入較高，生活水準(zhǔn)較高，飲食習(xí)慣偏重多油多脂，吸煙和飲酒人群比重較高等特點(diǎn)。且本研究樣本含量有限，非多中心研究，隨機(jī)分組對(duì)照也非絕對(duì)嚴(yán)格，故偏差在所難免，有待于加大樣本，多中心對(duì)照進(jìn)一步深入研究。

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